A turbulenta hist�ria da vacina��o obrigat�ria no Brasil e no mundo

A vacina��o obrigat�ria nos acompanha h� s�culos, silenciosamente salvando vidas e geralmente sem oposi��o, enquanto n�o ocorrem mudan�as.

Para o centro m�dico Virginia Mason Franciscan Health, no Estado de Washington, nos Estados Unidos, 18 de outubro de 2021 foi um dia para colocar � prova o hist�rico at� ent�o bem-sucedido de vacina��o dos seus funcion�rios.

Dez semanas antes, o centro havia decidido que todos os seus funcion�rios deveriam ser vacinados contra a covid-19 at� aquela data, para proteger os trabalhadores e os pacientes do centro m�dico contra a doen�a. Era uma exig�ncia potencialmente pol�mica, considerando a falta de pessoal e a resist�ncia � vacina��o que atingia outras partes do setor m�dico norte-americano.

Mas, quando 18 de outubro chegou, 95% dos funcion�rios haviam atendido � exig�ncia com vacina��o ou isen��o aprovada. Os outros 5%, incluindo os funcion�rios com vacina��o parcial, est�o agora licenciados do servi�o.

Charleen Tachibana, executiva que dedicou toda a sua carreira ao centro m�dico, acredita que essa alta taxa de vacina��o deve-se, em parte, "� nossa longa hist�ria de vacina��o obrigat�ria... � algo que se tornou bem normal".

Em 2004, o Virginia Mason anunciou ter se tornado o primeiro centro m�dico a exigir que todos os seus funcion�rios fossem vacinados contra a influenza anualmente. A administra��o do centro formou grupos de conscientiza��o e promoveu outras atividades, incluindo jogos e um evento, para incentivar a discuss�o sobre a nova exig�ncia. A abordagem foi muito bem sucedida e a taxa de vacina��o dos funcion�rios de Virginia Mason contra a influenza disparou de 54% para 98% em dois anos.

As li��es aprendidas com essa experi�ncia serviram de base para implantar a vacina��o obrigat�ria contra o coronav�rus. Um aspecto foi garantir a maior conveni�ncia poss�vel para que os funcion�rios tomassem a vacina. O outro aspecto foi um s�rio enfoque na comunica��o a respeito da nova exig�ncia, incluindo sess�es de informa��o e documentos em diversos idiomas.

"N�s levamos a s�rio nossas obriga��es", segundo Tachibana. "Existe tanto conhecimento cient�fico claro a respeito que a vacina � comprovadamente segura e t�o eficaz que levamos [a quest�o] adiante."

A experi�ncia de Virginia Mason sugere que a vacina��o obrigat�ria � uma ferramenta poderosa para proteger a sa�de p�blica. Mas pode tamb�m ser muito contestada. De certa forma, o comportamento relativo � necessidade atual de vacina��o contra a covid-19 reflete os padr�es de s�culos atr�s, o que ressalta a import�ncia de compreender as li��es hist�ricas da vacina��o obrigat�ria.

Precedentes de vacina��es obrigat�rias

No s�culo 17, m�dicos chineses descobriram que certas prepara��es de var�ola, quando sopradas pelo nariz, poderiam gerar doen�a mais suave que a infec��o natural, seguida por imunidade. A t�cnica acabou por difundir-se para a Europa e as Am�ricas, onde geralmente era esfregado material infeccioso em uma pun��o na pele.

� medida que ela se espalhou pelo mundo, alguns l�deres decidiram eventualmente obrigar esse tipo de inocula��o. Durante a Guerra da Independ�ncia Americana, em 1777, por exemplo, o general George Washington exigiu que todas as tropas fossem inoculadas contra a var�ola.

A inocula��o deu lugar � vacina��o mais sofisticada, depois que o m�dico ingl�s Dr. Edward Jenner desenvolveu uma vacina contra a var�ola em 1796, com base no v�rus da var�ola mais suave, que infecta as vacas. A vacina��o obrigat�ria come�ou poucos anos depois. Em 1806, Elisa Bonaparte, governante de Lucca e Piombino, no territ�rio que hoje pertence � It�lia (e irm� de Napole�o), ordenou a vacina��o de beb�s rec�m-nascidos e adultos.

Outro marco hist�rico ocorreu em 1853, quando a Lei da Vacina��o Obrigat�ria exigiu que os beb�s da Inglaterra e do Pa�s de Gales fossem vacinados contra a var�ola.

Embora algumas vacinas inicialmente fossem populares, como a da p�lio, observa-se um padr�o em que o p�blico se acostuma com uma exig�ncia de vacina espec�fica ao longo do tempo. Isso at� que algumas pessoas comecem a ficar assustadas com o surgimento de vacinas novas.

"Os Estados Unidos estabeleceram a vacina��o obrigat�ria no final dos anos 1970", segundo Lee Hampton, pediatra e m�dico epidemiologista da Alian�a pelas Vacinas (Gavi).

Vacina��o no Brasil

No Brasil, o nome mais marcante da vacina��o no pa�s � o do m�dico Oswaldo Cruz, que liderou a campanha de combate sanit�rio contra a var�ola, a peste bub�nica e a febre amarela. As tr�s seriam erradicadas em poucos anos do Rio de Janeiro, ent�o capital federal. Seu nome batizaria d�cadas depois a Funda��o Oswaldo Cruz, que surgiu em 1900 a partir do Instituto Soroter�pico Federal, criado para fabricar soros e vacinas contra a peste bub�nica.

Cruz � bastante conhecido tamb�m pela rea��es que gerou. Ent�o chefe da Dire��o-Geral de Sa�de P�blica (equivalente a ministro da Sa�de), ele defendeu a ado��o da vacina��o obrigat�ria contra var�ola, o que desencadeou diversas rea��es violentas de parte da popula��o, que j� vivia forte opress�o social. Uma delas foi a Revolta da Vacina, em 1904, que levaria � revoga��o da obrigatoriedade naquele mesmo ano.

Mas em 1908, em meio a um grave surto de var�ola no Rio de Janeiro, a popula��o passaria a buscar voluntariamente a imuniza��o. A doen�a seria erradicada do pa�s em 1971. Desde ent�o, vacinas s�o aplicadas de maneira ampla, gratuita e coordenada no Brasil com implanta��o do Plano Nacional de Vacina��o, nos anos 1970. E, aos poucos, restri��es come�aram a ser impostas a quem n�o se vacinasse.

Atualmente, embora n�o se obrigue fisicamente pessoas a tomarem a vacina, h� restri��es a direitos civis para quem n�o cumprir o calend�rio vacinal do Sistema �nico de Sa�de

"Quando se fala que vai ter vacina��o obrigat�ria, a maioria das pessoas imagina uma cena com um agente de sa�de entrando na sua casa com uma seringa na m�o e vacinando voc� � for�a, contra a sua vontade", diz a pesquisadora Natalia Pasternak, PhD em microbiologia e integrante da Equipe Halo, uma iniciativa da ONU que re�ne cientistas do mundo todo para aumentar o alcance da ci�ncia.

"Isso n�o existe e n�o vai acontecer. N�o � assim que as vacinas s�o tratadas em pa�ses democr�ticos." Exemplos de como a "obrigatoriedade" na imuniza��o se aplica no Brasil incluem exig�ncia de vacina��o em dia para matr�cula em escolas p�blicas em v�rios Estados, como S�o Paulo, Goi�s e Pernambuco, para registro em grande parte dos concursos p�blicos, para obter Bolsa Fam�lia (renomeado Aux�lio Brasil) e para se alistar nas For�as Armadas.

Na �talia, EUA, Reino Unido...

Outros pa�ses tamb�m exigem a vacina��o para o exerc�cio pleno de direitos civis. A It�lia exige a vacina��o das crian�as contra uma s�rie de pat�genos, como a hepatite B, difteria, coqueluche, poliomielite, t�tano, Haemophilus influenzae do tipo B, sarampo, caxumba, rub�ola e varicela.

Segundo Hampton, "a obriga��o propriamente dita... na verdade n�o causou nenhum problema. O que ocasionou mudan�as ao longo do tempo nesse tipo de contexto foram as altera��es da obriga��o." Esse padr�o vem sendo observado, por exemplo, com as novas exig�ncias de vacina��o contra a hepatite B, antraz e agora, � claro, a covid-19.

A vacina��o agora � necess�ria, em alguns casos, para o comparecimento �s escolas (por exemplo, na Eslov�nia, contra a hepatite B), para transplantes de �rg�os (algumas regi�es do Reino Unido exigem a vacina��o para transplantes renais) e, em um caso extremo na It�lia, para manter a cust�dia de crian�as. As penalidades pelo n�o cumprimento, na maioria dos casos, s�o educativas ou financeiras.

A vacina��o obrigat�ria � especialmente comum nos pa�ses ricos, segundo Hampton. Existem tamb�m tend�ncias de varia��o de acordo com o estilo de governo, em que "quanto mais autorit�rio for o governo, mais prov�vel o estabelecimento da vacina��o obrigat�ria".

Isso n�o � uma surpresa, j� que � mais f�cil para esse tipo de governo impor novas regras, incluindo as de interesse p�blico (como no caso das vacinas). G�mbia, por exemplo, ordenou a imuniza��o infantil em 2007, durante um per�odo de regime autorit�rio (ap�s uma queda na cobertura vacinal).

Mas a vacina��o obrigat�ria tamb�m � comum em pa�ses democr�ticos durante situa��es de emerg�ncia, como as pandemias. O Estado de Nova York, nos Estados Unidos, imp�s temporariamente a vacina��o obrigat�ria dos funcion�rios da sa�de contra a gripe durante a pandemia de gripe su�na em 2009.

O legado da "obje��o consciente"

Ao longo dos s�culos, surgiram algumas obje��es sobre os componentes utilizados na fabrica��o das vacinas.

Algumas vacinas incluem pequenas quantidades de produtos animais, como esqualeno, um �leo extra�do do f�gado de tubar�es. A vacina contra a p�lio usava anteriormente c�lulas de rins de macacos. Esses ingredientes causaram certa oposi��o dos vegetarianos.

A primeira vacina contra a var�ola inclu�a linfa de var�ola bovina, retirada da ves�cula de bezerros. Para parte do crescente movimento vegetariano e antivivissec��o na Gr�-Bretanha vitoriana, isso era repulsivo.

Esses questionadores das vacinas tinham v�rios argumentos diferentes, segundo Sylvia Valentine, atualmente trabalhando em sua tese de PhD sobre o tema na Universidade de Dundee, no Reino Unido. "Algumas das denomina��es inconformistas acreditavam que o corpo humano n�o deveria ser contaminado com material animal", segundo ela.

"O movimento antivivissec��o tamb�m estava envolvido com os antivacinas e muitos questionadores eram 'anti' muitas outras coisas, incluindo a interfer�ncia do Estado nas suas vidas. Os antivivisseccionistas questionavam os m�todos empregados para obter a linfa de bezerro, que eram um tanto perversos, para ser honesta, e se preocupavam com o bem-estar animal", segundo Valentine.

Tecidos su�nos tamb�m levaram parte dos mu�ulmanos a se preocupar se algumas vacinas seriam halal permitidas pelo Isl� por exemplo, se elas usassem gelatina de porcos como estabilizante. Isso foi um desafio para a vacina��o contra o sarampo na Indon�sia, em 2018.

Mais recentemente, cl�rigos mu�ulmanos na Indon�sia declararam que as vacinas contra a covid-19 s�o aceit�veis e os fabricantes de vacinas contra a covid-19 afirmaram que suas vacinas n�o cont�m produtos derivados de porcos. Algumas autoridades do Juda�smo tamb�m insistiram que n�o deveria haver problemas com vacinas n�o orais que contenham ingredientes derivados de porcos.

Outro componente contestado s�o as linhagens de c�lulas de fetos obtidas ap�s abortos que foram realizados legalmente d�cadas atr�s. Essas linhagens celulares continuam a ser utilizadas nos testes de algumas vacinas e no desenvolvimento de outras. Mas o Vaticano declarou que as vacinas contra o coronav�rus s�o "moralmente aceit�veis".

Embora haja discord�ncias entre as religi�es e os indiv�duos, particularmente nas religi�es altamente descentralizadas como entre os crist�os evang�licos nos Estados Unidos , nenhuma religi�o estabelecida pro�be a vacina��o.

De fato, ao longo de toda a hist�ria, as autoridades religiosas desempenharam pap�is importantes no incentivo � vacina��o e sua implementa��o. Afinal, � do interesse delas proteger a sa�de dos seus seguidores.

Al�m dos questionadores espirituais, muito ativismo trabalhista foi relacionado � oposi��o contra as vacinas.

Durante a era vitoriana, alguns empregadores ingleses impuseram a vacina��o obrigat�ria contra a var�ola, que afetava particularmente a classe trabalhadora que tamb�m apresentava muita resist�ncia. Os sindicatos geraram forte oposi��o organizada (incluindo, em 2004, as enfermeiras sindicalizadas que questionaram a exig�ncia de vacina��o contra a influenza no centro m�dico Virginia Mason).

Em 1898, a Inglaterra passou a admitir obje��es conscientes � vacina��o obrigat�ria. Mas a aprova��o dessas isen��es tornou-se relativamente f�cil apenas em 1907 e chegou a atingir um a cada quatro nascimentos.

Atualmente, apenas uma pequena minoria de pessoas antivacina � muito atuante, mas "o movimento antivacina na era vitoriana era muito maior", segundo Nadja Durbach, professora especialista na hist�ria do corpo da Universidade de Utah, nos Estados Unidos. "Era muito mais disseminado que o movimento antivacina atual. N�o se conhecia muito da ci�ncia de vacina��o e a falta de condi��es sanit�rias significava que o processo podia facilmente causar infec��es."

Mas continua a haver paralelos entre os protestos antivacina hist�ricos e contempor�neos. S�mbolos antivacinas continuam ocasionalmente a ser queimados em alguns lugares, como ocorreu em Utah, em maio deste ano.

Mas uma diferen�a � o ambiente dos protestos vitorianos, que, �s vezes, lembrava o carnaval. Durbach descreveu que "uma demonstra��o antivacina��o comum envolvia levar um prisioneiro antivacina rec�m-libertado, muitas vezes ainda com as roupas da pris�o, em uma carro�a adornada com fitas e faixas, acompanhada por uma charanga musical".

Impulsos x entraves

A vacina��o obrigat�ria contra a var�ola terminou no Reino Unido em 1947, em meio a uma tend�ncia mais ampla de vacina��o opcional (por exemplo, contra a difteria), concentrada na educa��o e na persuas�o.

Mas, como estamos vendo agora com a covid-19 e como vimos anteriormente com a var�ola, a vacina��o obrigat�ria realmente aumenta as inocula��es. Quando a Fran�a ordenou a vacina��o infantil contra 11 doen�as potencialmente mortais para os nascidos ap�s 2018, por exemplo, o n�mero de crian�as totalmente vacinadas aumentou significativamente com rela��o aos anos anteriores.

Quando escolhida com cuidado, � inquestion�vel que a vacina��o obrigat�ria pode salvar vidas.

Um estudo demonstrou, por exemplo, que os pacientes s�o substancialmente menos propensos a morrer - com taxas de mortalidade de cerca de 13,6% contra 22,4% - em hospitais com n�veis mais altos de vacina��o contra a gripe entre os funcion�rios de assist�ncia m�dica em compara��o com as institui��es com n�veis de vacina��o menores, embora a probabilidade dos pacientes serem infectados pelo v�rus seja a mesma.

Outro estudo europeu tamb�m concluiu que, em pa�ses com vacina��o obrigat�ria contra o sarampo e sem isen��es de ordem n�o m�dica, a incid�ncia da doen�a foi 86% inferior a pa�ses onde a vacina��o n�o era obrigat�ria.

Existe tens�o comum entre a obriga��o, que pode aumentar a hostilidade, e a vacina��o volunt�ria, que pode aumentar a transmiss�o. Alguns especialistas em sa�de preocupam-se com a vacina��o obrigat�ria porque essas pol�ticas podem reduzir a confian�a nas autoridades m�dicas a longo prazo. Como exemplos, a vacina��o obrigat�ria gerou dist�rbios violentos no Brasil e pode haver contribu�do com furiosos movimentos antivacina em toda a Europa.

Na Fran�a, que � um dos principais locais de hesita��o contra as vacinas do mundo, o Minist�rio da Sa�de tentou reduzir os efeitos polarizantes da vacina��o obrigat�ria ampliando seus esfor�os para criar leis que estabele�am confian�a. Isso gerou maior cobertura vacinal, embora uma minoria significativa ainda permane�a hesitante com rela��o �s vacinas - o que sugere a import�ncia de continuar a monitorar comportamentos e fortalecer as rela��es entre as institui��es m�dicas e o p�blico.

Mas nem todos concordam com a defini��o do que � "obrigat�rio". Existe um argumento de que muitas das chamadas vacina��es obrigat�rias tecnicamente n�o o s�o porque as pessoas muitas vezes podem decidir n�o se vacinar em certas circunst�ncias, como cren�as religiosas. E a execu��o pode ser deficiente ou at� inexistente.

A vacina��o coercitiva - que envolve a execu��o de vacina��o obrigat�ria com for�a f�sica ou intimida��o - � diferente. E, apesar dos efeitos ben�ficos do aumento da cobertura vacinal, existe um consenso de que essa estrat�gia deve ser evitada.

Ainda assim, segundo o pesquisador chin�s da ONG Human Rights Watch, Yaqiu Wang, t�ticas coercitivas, que incluem espionagem e persegui��o, est�o sendo relatadas em algumas partes da China.

Wang explica que esta n�o � necessariamente uma pol�tica oficial do pa�s, mas o governo central emite quotas de vacina��o rigorosas para os governos locais, como a orienta��o de vacinar pelo menos 90% das crian�as na China, emitida em setembro de 2021. "Esse tipo de quota/decreto do governo central eleva a taxa de vacina��o, mas, �s vezes, pode resultar em vacina��es coercitivas a n�vel local", segundo Wang.

Mesmo na aus�ncia de for�a f�sica, certas penalidades pelo descumprimento das normas obrigat�rias podem ser contraproducentes - por exemplo, se forem cobradas altas multas de pessoas que j� t�m dificuldade de sair do trabalho ou de se deslocar para os locais de vacina��o. Isso foi um ponto de disc�rdia entre os criadores de bicho-da-seda no s�culo 19 e permanece sendo um obst�culo para algumas pessoas que ainda n�o foram vacinadas.

Para Lee Hampton, a vacina��o obrigat�ria � "algo a ser utilizado com modera��o", com o m�nimo de execu��o poss�vel. As condi��es para o seu uso dever�o incluir "a exist�ncia de uma doen�a mortal, particularmente uma doen�a mortal altamente contagiosa, e interven��es [seguras e] eficazes para reduzir a transmiss�o dessa doen�a. Trata-se normalmente de uma boa combina��o."

"O que ajuda � que as vacinas que temos contra a covid-19, afinal, s�o extremamente seguras", acrescenta ele. Hampton permanece otimista que a vacina��o obrigat�ria continuar� a ser uma forma �til de proteger a popula��o, apesar da oposi��o encontrada.

"Com cuidado e crit�rio, o benef�cio da vacina��o obrigat�ria superar� os riscos", afirma ele. S� o tempo dir� se isso � suficiente para convencer os c�ticos das vacinas.

Leia a �ntegra desta reportagem (em ingl�s) no site BBC Future.

*Com reportagem adicional de Matheus Magenta e Ricardo Senra

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