O que � rol taxativo dos planos de sa�de? Entenda

A decis�o da Segunda Se��o do Superior Tribunal de Justi�a (STJ), nesta quarta-feira (8/6), definiu que as operadoras de planos de sa�de passam a adotar o chamado 'rol taxativo' ao inv�s do 'rol exemplificativo' - utilizado at� ent�o -, ou seja, que as empresas n�o precisam cobrir procedimentos que n�o constem na lista da Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar (ANS). Pelo menos em um primeiro momento, pois a decis�o prev� exce��es. Mas isso pode afetar o tratamento de milhares de pacientes que haviam garantido na Justi�a o acesso a terapias, medica��es e cirurgias. Vamos entender melhor o que � isso.

At� o julgamento do STJ, que come�ou em setembro de 2021, era entendido que o 'rol' de procedimentos e o n�mero de sess�es que constavam na lista da ANS davam exemplos do que poderia ser adotado no tratamento dos pacientes. Da� o termo exemplificativo. Dessa forma, quando necess�rio, a Justi�a dava aval aos pacientes para receber o tratamento indicado e que n�o constava na lista com a cobertura do plano de sa�de.

Agora, o entendimento do STJ representa uma mudan�a na jurisprud�ncia que vinha sendo aplicada por boa parte dos tribunais do pa�sa e a tal lista de procedimentos passa a ser taxativa. Ou seja, os planos n�o s�o obrigados a cobrir procedimentos, tratamentos, terapias, cirurgias que n�o constem no que est� determinado pela ANS.

No entanto, essa decis�o n�o obriga as demais inst�ncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orienta��o para a Justi�a.

Na pr�tica, segundo especialistas, o rol de procedimentos � limitado e deixa de contemplar v�rios tratametnos importantes, como imunoterapia para c�ncer e alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia; bombas de morfina para doen�as �sseas e musculares cr�nicas e alguns medicamentos aprovados recentemente pela Anvisa; cirurgias com t�cnicas de rob�tica, como para fetos que nascem com medula fora da coluna; an�lise do comportamento aplicado (em ingl�s Applied Behavior Analysis; ABA), para autismo e paralisia; e integra��o sensorial, para crian�as autistas ou com paralisia cerebral.

Al�m disso, a ANS limita o n�mero de sess�es de algumas terapias para pessoas com autismo e v�rios tipos de defici�ncia. Muitos pacientes precisam de um n�mero maior de sess�es do que as estipuladas para conseguir o resultado esperado com essas terapias e por isso, no modelo exemplificativo, conseguiam a aprova��o de pagamento pelo plano de sa�de.

Muitas entidades e organiza��es protestaram durante os dias do julgamento pedindo que fosse mantido o entendimento do rol exemplificativo. Segundo Andr�a Werner, fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, institui��o sem fins lucrativos, o assunto afeta todos os usu�rios de plano de sa�de do Brasil.

 

"Todas v�o ser afetadas se esse rol da ANS for decretado taxativo. V�rios procedimentos importantes n�o est�o nesse rol. Antigamente, as pessoas podiam judicializar e conseguiam que o plano cobrisse, mas se esse rol for colocado como taxativo pelo STJ, se o entendimento for esse, n�o vai adiantar judicializar. Isso vai afetar milhares de usu�rios de plano de sa�de, do Brasil inteiro", declara Werner.

Com o entendimento do STJ em definir o rol taxativo acerca da lista de procedimentos de cobertura obrigat�ria para os planos de sa�de, as empresas n�o ser�o obrigadas a custear um tratamento se houver op��o similar no rol da ANS. Ao paciente ser� poss�vel a contrata��o de uma 'cobertura ampliada' ou a negocia��o de um aditivo contratual. A exce��o est� em n�o havendo substituto terap�utico, ou ap�s esgotados os procedimentos inclu�dos na lista, pode haver, a t�tulo excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo m�dico ou odont�logo assistente.

Ainda assim, para que essa exce��o seja aplicada, � preciso que a incorpora��o do tratamento desejado n�o tenha sido indeferida expressamente, que haja comprova��o da efic�cia do tratamento � luz da medicina baseada em evid�ncias, recomenda��o de �rg�os t�cnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros e que seja realizado, quando poss�vel, di�logo entre magistrados e especialistas, incluindo a comiss�o respons�vel por atualizar a lista da ANS, para tratar da aus�ncia desse tratamento no rol de procedimentos.