'Pacientes tomam 300 comprimidos por dia': a crise de sa�de causada pelo Zolpidem no Brasil

Nos �ltimos anos, uma "competi��o" informal e velada passou a dominar as rodas de conversas de psiquiatras e especialistas em medicina do sono brasileiros: saber quem atendeu o paciente que tomou a maior quantidade de comprimidos de Zolpidem num �nico dia.

O rem�dio usado no tratamento contra a ins�nia, dispon�vel no mercado h� mais de 30 anos, ganhou protagonismo maior na �ltima d�cada, pela jun��o de uma s�rie de fatores que voc� vai conhecer ao longo desta reportagem, como uma facilidade na prescri��o m�dica e um apelo quase irresist�vel para um problema relativamente comum — a dificuldade para dormir.

Alguns m�dicos ouvidos pela BBC News Brasil contam que � cada vez mais frequente receber no consult�rio indiv�duos que ingeriram 40 ou 50 unidades do f�rmaco de uma s� vez.

"N�s j� internamos pessoas que tomaram 300 comprimidos de Zolpidem num dia", relata o psiquiatra M�rcio Bernik, coordenador do Programa de Transtornos de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cl�nicas de S�o Paulo (IPq-FMUSP).

O especialista aponta que essa medica��o virou uma das drogas de abuso no Brasil — e, guardadas as devidas propor��es, chega a comparar o que acontece no pa�s com o cen�rio de abuso de opioides que assola os Estados Unidos.

Para a neurologista Dalva Poyares, do Instituto do Sono, em S�o Paulo, a situa��o j� pode ser classificada como um problema de sa�de p�blica.

"O consumo de Zolpidem aumentou quase que numa progress�o geom�trica, e falamos aqui de um medicamento que est� relacionado � depend�ncia e abuso", alerta ela.

Falando em dados, a Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria (Anvisa) calcula que 13,6 milh�es de caixas dessa medica��o foram vendidas em 2018. Dois anos depois, em 2020, esse n�mero saltou para 23,3 milh�es — um crescimento de 71% em poucos meses. Desde ent�o, essas estat�sticas nunca ficaram abaixo da casa dos 20 milh�es anuais.

O psiquiatra Lucas Spanemberg, do Instituto do C�rebro da Pontif�cia Universidade Cat�lica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), concorda com a avalia��o de seus colegas. “Eu trabalho na Unidade de Interna��o Psiqui�trica do Hospital S�o Lucas, em Porto Alegre, e temos recebido casos dram�ticos de depend�ncia de Zolpidem”, diz ele.

"J� lidei com pacientes que tomavam duas ou tr�s caixas inteiras [com 30 comprimidos cada] numa noite. Os familiares precisaram nos mostrar as fotos das embalagens, porque era algo inacredit�vel", complementa o m�dico.

Entre os especialistas ouvidos pela BBC News Brasil, h� um consenso sobre a necessidade de aumentar o controle sobre as vendas de Zolpidem no pa�s — e ampliar a conscientiza��o sobre o uso adequado do f�rmaco tanto entre m�dicos quanto na popula��o.

A queda da patente

O Zolpidem foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), a ag�ncia regulat�ria dos Estados Unidos, em 1992.

No Brasil, ela est� dispon�vel desde meados dos anos 1990 e j� aparece em algumas listas de �rg�os p�blicos precursores da Anvisa (que s� foi criada em 1999).

Poyares observa que, nesses primeiros anos de presen�a nas farm�cias, o Zolpidem tinha um pre�o mais elevado e n�o era alvo de muitas propagandas voltadas � classe m�dica ou ao consumidor final.

Mas tudo mudou a partir de 2007, quando a patente da medica��o expirou. Com isso, abriu-se a possibilidade de outros laborat�rios come�arem a fabricar o produto como um gen�rico.

Hoje em dia, uma r�pida pesquisa no site de qualquer rede de drogarias revela que h� pelo menos 14 empresas diferentes que produzem e comercializam vers�es do Zolpidem no Brasil.

"E algumas dessas ind�strias t�m uma grande for�a de venda. O que vimos foi uma propaganda em massa ao passo que novas fabricantes apareciam no mercado", observa a neurologista.

Vendas de Zolpidem no Brasil nos �ltimos 5 anos

Receitu�rio menos r�gido

Bernik chama a aten��o para as regras de prescri��o e compra do Zolpidem no Brasil.

Segundo a legisla��o sanit�ria vigente no pa�s, existem diferentes tipos de receitas m�dicas, que s�o usadas de acordo com a classifica��o de determinada subst�ncia farmac�utica.

Para as mais simples, basta que o m�dico fa�a uma prescri��o comum, dessas que vem numa folha de papel ou em aplicativos e arquivos de computador.

A seguir, vem a receita C1 Branca. Ela traz os dados do profissional da sa�de e do paciente (como nome, documento e endere�o), al�m da identifica��o do comprador e do fornecedor. Al�m disso, ela � emitida em duas vias, sendo que a primeira fica retida na farm�cia. H� a possibilidade de emiti-la de forma digital.

O pr�ximo tipo de receitu�rio � o B1, popularmente conhecido como "tarja preta". Trata-se de um tal�o na verdade azul que j� vem impresso com a identifica��o do especialista e necessita de um cadastro e uma autoriza��o espec�fica de �rg�os de vigil�ncia sanit�ria. N�o h� a possibilidade de prescri��o online aqui.

Por fim, h� a receita A1. Ela � amarela e tem um uso ainda mais restrito e controlado.

Mas o que isso tem a ver com o Zolpidem? Os m�dicos ouvidos apontam que a forma como ele � prescrito ajudou nessa populariza��o recente.

Uma portaria publicada pela vigil�ncia sanit�ria do Minist�rio da Sa�de em 1998 lista os medicamentos que est�o sujeitos a um controle especial.

No grupo B1, que re�ne as subst�ncias psicotr�picas, aparece o Zolpidem. Isso significava que a compra dele estava condicionada � apresenta��o daquela receita azul (que � mais dif�cil de se obter).

S� que uma outra portaria, publicada em 2001 pela rec�m-criada Anvisa, modifica essa norma. A partir dali, as prepara��es medicamentosas � base de Zolpidem com menos de 10 miligramas por comprimido passaram a ser comercializadas com a receita de controle especial (que � branca e vem em duas vias).

Na avalia��o dos especialistas entrevistados para esta reportagem, isso facilitou o acesso �s drogas Z, grupo do qual o Zolpidem faz parte, no pa�s: afinal, mesmo que esse tipo de receitu�rio tenha algumas regras, ele pode ser facilmente prescrito por um n�mero maior de especialistas quando comparado ao B1-azul, que fica mais restrito aos psiquiatras e m�dicos de unidades b�sicas de sa�de.

"Com isso, qualquer m�dico ganhou uma licen�a especial para a prescri��o de Zolpidem", observa Spanemberg.

"E essa mudan�a na legisla��o fez com que as pessoas tivessem uma menor percep��o de risco, pois os comprimidos com menos de 10 miligramas deixaram de ser classificados como tarja preta", complementa ele.

A BBC News Brasil entrou em contato com o m�dico sanitarista Gonzalo Vecina Neto, que foi fundador e presidente da Anvisa. A portaria sobre o receitu�rio do Zolpidem de 2001 foi assinada por ele.

Em resposta, ele afirmou que procurou "alguns colaboradores deste tempo, mas eles n�o conseguiram recuperar essa decis�o". O especialista tamb�m disse que n�o se lembra dos motivos ou do contexto que levaram � mudan�a das regras h� 22 anos.

Por fim, Vecina Neto declarou que concorda que o uso do Zolpidem "deve ter maior controle hoje em dia".

Questionada sobre o fato, a assessoria de imprensa da Anvisa enviou uma nota � reportagem.

Nela, a ag�ncia aponta que "os crit�rios de prescri��o de medicamentos que tenham como princ�pio ativo o Zolpidem foram adotados a partir de proposi��o realizada pela C�mara T�cnica de Medicamentos (Cateme) conforme disposto no pre�mbulo da Resolu��o da Diretoria Colegiada de n�mero 232, de 11 de dezembro de 2001" — esse � o mesmo documento citado nos par�grafos anteriores.

Apelo irresist�vel

Um terceiro ingrediente que ajuda a entender o interesse aumentado pelo Zolpidem na �ltima d�cada est� relacionado justamente �s promessas relacionadas ao uso dele.

Essa medica��o � classificada como um hipn�tico que induz o sono. Ele tem uma a��o relativamente parecida a dos benzodiazep�nicos — classe de drogas da qual fazem parte o clonazepam, o diazepam e o lorazepam, por exemplo, que necessitam daquele receitu�rio B1 azul, diga-se.

Os tais benzodiazep�nicos se ligam a receptores localizados na fenda sin�ptica — o espa�o entre dois neur�nios — e aumentam a afinidade das c�lulas pelo neurotransmissor �cido gama-aminobut�rico, ou Gaba na sigla em ingl�s.

O Gaba tem uma fun��o inibit�ria e, com isso, consegue "frear" ou diminuir a atividade do sistema nervoso.

Os benzodiazep�nicos, por�m, apresentam uma caracter�stica um tanto indesejada quando a meta � tratar a ins�nia: eles t�m uma a��o prolongada, que dura v�rias horas, e afeta v�rias inst�ncias do sistema nervoso.

E foi na tentativa de resolver essas quest�es que apareceram as drogas Z. Elas tamb�m promovem a tal a��o inibit�ria nos neur�nios e agem rapidamente, s� que agem mais especificamente sobre o sono e atuam por um per�odo menor.

"Rem�dios como o Zolpidem surgem justamente a partir dessa necessidade de um tratamento que comece e acabe r�pido, e fique restrito ao per�odo do sono", contextualiza o m�dico Almir Tavares, coordenador do Departamento de Medicina do Sono da Associa��o Brasileira de Psiquiatria (ABP).

"Ou seja, esse rem�dio traz ao paciente uma indu��o de sono muito r�pida, em torno de 10 ou 15 minutos ap�s tomar o comprimido. Ele acorda no outro dia sem aquela sensa��o de ressaca", resume Spanemberg.

Detalhe importante: � �poca da aprova��o pelas ag�ncias regulat�rias l� nos anos 1990, acreditava-se que esses rem�dios n�o levavam � toler�ncia ou � depend�ncia.

"E quem n�o quer uma p�lula que te desliga subitamente e permite despertar feliz e bem no dia seguinte? Nenhum outro medicamento dispon�vel at� ent�o prometia esse tipo de resultado", destaca o psiquiatra.

De acordo com os m�dicos, essas promessas s�o muito atrativas — ainda mais quando pensamos num cen�rio em que doen�as psiqui�tricas como ansiedade e depress�o (que afetam a qualidade do sono) ganham import�ncia e s�o impulsionadas por mudan�as profundas na sociedade e na forma como as pessoas interagem.

N�o h� como ignorar tamb�m a influ�ncia da pandemia de covid-19 e da necessidade de isolamento social nos per�odos mais graves dela — n�o � toa, a prescri��o de Zolpidem no Brasil teve um aumento de 71% em 2020, o primeiro ano da crise sanit�ria causada pelo coronav�rus.

"Essa sensa��o de 'desligar a chavinha' e dormir � algo muito aditivo", atesta Bernik.

Mas, promessas � parte, o uso do Zolpidem na vida real mostrou-se um tanto mais complexo.

"Quando o Zolpidem chegou, a partir de 1992, ele trazia um apelo err�neo de que n�o causaria toler�ncia ou depend�ncia", contextualiza Poyares.

"S� que, na pr�tica, o mecanismo de toler�ncia acontece. As pessoas tomam o comprimido e dormem. S� que, a partir de determinado momento, elas come�am a despertar antes da hora que desejavam", diz ela.

"Da� elas tomam um segundo comprimido ao longo da noite, quando acordam ou aumentam a dose antes de ir para a cama. E isso cria um c�rculo vicioso."

Segundo os especialistas, aqueles receptores cerebrais onde o Zolpidem age se tornam menos sens�veis � a��o do rem�dio. Com o passar do tempo, portanto, cria-se a necessidade de ingerir uma quantidade cada vez maior do f�rmaco para alcan�ar o mesmo efeito do in�cio da terapia.

Com isso, o sujeito que usava um comprimido passa para dois. Depois, para tr�s, quatro, cinco… At� chegar a casos extremos de 300 unidades — ou dez caixas inteiras — ingeridas numa �nica noite.

"Esses casos em que o paciente consome dezenas ou at� centenas de comprimidos em poucas horas mostram como esse processo de toler�ncia acontece na pr�tica, e os receptores do sistema nervoso se tornam insens�veis ao medicamento", pontua Poyares.

Como resolver essa equa��o?

Diante de um cen�rio t�o complexo, os especialistas ouvidos pela BBC News Brasil entendem que o uso racional do Zolpidem requer uma s�rie de a��es diferentes.

E aqui vale refor�ar que esse rem�dio tem, sim, uma indica��o para casos espec�ficos. De acordo com as diretrizes m�dicas, ele pode ajudar no in�cio de um tratamento contra a ins�nia em alguns casos, se usado por poucos dias, ou para regular o descanso noturno de pessoas que fazem viagens internacionais e precisam se adequar a um novo fuso hor�rio, por exemplo.

O problema est� justamente no uso cont�nuo, ao longo de meses ou anos, que leva � toler�ncia de dosagem e � depend�ncia de um comprimido para conseguir dormir.

“A prescri��o do Zolpidem precisa ter um controle maior. Isso n�o garante que todos os problemas ser�o resolvidos, mas j� melhoraria muito a situa��o”, opina Poyares.

Numa carta publicada na Revista Brasileira de Psiquiatria em 2018, tr�s pesquisadoras da Universidade Federal de S�o Paulo (Unifesp) questionaram se a regula��o das drogas Z no Brasil est� alinhada com os padr�es internacionais.

Elas lembram, por exemplo, de um alerta emitido pela FDA dos EUA em 2012 sobre o risco de indisposi��o, cansa�o e falta de aten��o no dia seguinte ap�s o uso do Zolpidem.

As autoras ainda consideram a regulamenta��o do rem�dio no Brasil "fraca" e alertam que “a falta de controle e orienta��o m�dica pode contribuir para problemas de depend�ncia”.

Uma sugest�o dos m�dicos ouvidos para esta reportagem � justamente voltar a usar aquela prescri��o B1, do tal�o azul, para as drogas Z, a exemplo do que sempre ocorreu com os benzodiazep�nicos.

Algo parecido aconteceu na Fran�a em 2017, quando as autoridades sanit�rias locais aumentaram o n�vel de exig�ncia para a obten��o do Zolpidem

Questionada se algo parecido pode ocorrer no Brasil, a Anvisa respondeu que a revis�o das listas de medica��es que necessitam de uma receita especial "� um processo din�mico e cont�nuo, fundamentado em evid�ncias cient�ficas e informa��es, com vistas � avalia��o de risco".

"Sendo assim, a partir desse acompanhamento, altera��es nos crit�rios de controle podem ocorrer sempre que necess�rio", aponta a ag�ncia.

J� o Sindicato da Ind�stria de Produtos Farmac�uticos (Sindusfarma) afirmou que concorda com as normas atuais em vigor no Brasil. A entidade "concorda com e refor�a o cumprimento das regras vigentes no Brasil, alinhadas �s normas internacionais".

"A dispensa��o e o consumo de todo e qualquer medicamento de prescri��o — os chamados medicamentos tarjados, nas cores vermelha e preta — devem seguir a orienta��o do profissional de sa�de habilitado para tanto, para garantir o uso racional e correto dos produtos e, assim, zelar pela sa�de dos pacientes e pela sa�de p�blica no pa�s de um modo geral", diz o texto.

Os m�dicos tamb�m chamam a aten��o para o mercado paralelo de venda e compra de medicamentos que acontece nas redes sociais e em grupos de mensagem.

"Como disse uma paciente minha, enquanto voc� n�o descobre o mercado paralelo, precisa ir ao m�dico e pedir receita do Zolpidem", relata Bernik.

"Chega uma hora que o paciente vai a cinco ou seis m�dicos, que passam a suspeitar que ele est� tomando duas ou tr�s caixas por dia, quando o limite � de uma caixa por m�s no m�ximo."

"Mas, na internet, no mercado paralelo, esse limite n�o existe. L�, � poss�vel encontrar traficantes que anunciam esses produtos", conta o psiquiatra.

Al�m de controle e fiscaliza��o, os entrevistados tamb�m apostam no caminho da conscientiza��o e do uso racional dessas medica��es — e esse trabalho pode come�ar pela classe m�dica.

"Muitas vezes, os primeiros pacientes s�o os pr�prios m�dicos. Eles se autoprescrevem essas medica��es para aguentar os plant�es e a demanda de trabalho", observa Tavares.

"E precisamos deixar claro que esses rem�dios n�o s�o panaceias ou cosm�ticos", pontua ele.

Por fim, os especialistas lembram que rem�dio nenhum � capaz de resolver a ins�nia de forma satisfat�ria e de uma vez por todas.

"N�o podemos medicalizar o sono", diz Tavares.

"O f�rmaco � uma ferramenta dentro de um projeto terap�utico que envolve uma s�rie de outras medidas absolutamente fundamentais, chamadas de higiene do sono", detalha Spanemberg.

"Falamos aqui de orienta��es e mudan�as ambientais e comportamentais que aos poucos fazem o c�rebro aprender que � hora de dormir", complementa o psiquiatra.

Isso envolve, por exemplo, restringir o contato com as telas de celulares e televisores algumas horas antes de ir para a cama ou limitar o consumo de bebidas estimulantes (como o caf�) a partir de determinada hora da tarde.

Para aqueles que j� usam o Zolpidem, Poyares sugere observar o padr�o de sono — e buscar a ajuda de um profissional, se necess�rio.

"Repare se, antigamente, um comprimido era suficiente e agora voc� acorda antes da hora, ou precisa de dois para ter o mesmo efeito", destaca a "eurologista.

“Nesse caso, procure um especialista para que ele adeque a prescri��o ou modifique o tratamento", conclui ela.