'Melhora da morte': por que alguns pacientes graves melhoram pouco antes de morrer?

Aos 14 anos, a ga�cha Alita Porto Reis passou a criar seus oito irm�os e irm�s ap�s perderem a m�e. D�cadas depois, por n�o conseguir engravidar, decidiu adotar uma garotinha, Ana L�cia. E ao longo desses anos sustentou a todos com o dinheiro que obtinha ao cozinhar pratos alem�es e lavar e costurar roupas.

Mas, por volta dos 70 anos, ela come�ou a perder a independ�ncia e a precisar de ajuda por causa da doen�a de Alzheimer. Com o tempo n�o conseguia mais comer, tomar banho e se vestir sozinha. Quase n�o reconhecia mais ningu�m. S� que em seus �ltimos dias de vida, Alita teve uma melhora repentina.

"Do nada, come�ou a conversar com minha m�e. Lembrava de tudo", conta a neta Samanta. "Minha av� sempre teve uma personalidade muito forte, mas ela foi esquecendo quem era, perdendo sua ess�ncia. E, nos �ltimos dias, ela voltou."

Aquele retorno teve tamb�m um significado especial para a filha Ana L�cia. "Ela acabou consolando a minha m�e com muito carinho, disse que tudo ia ficar bem no dia 31. Minha m�e chorava muito, dizia que n�o queria perd�-la. Ela acabou falecendo exatamente no dia 31 de agosto de 2011. De certa forma, tudo isso ajudou muito a minha m�e porque ela pode matar a saudade da m�e dela. Pode sentar e conversar com ela mais uma vez e se despedir."

"Todo mundo que atua em hospital tem uma hist�ria dessas", diz Frederico Fernandes, m�dico do Hospital das Cl�nicas da Universidade de S�o Paulo (USP) e presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia.

Algo parecido pode ser dito de asilos. No Reino Unido, uma pesquisa em 2008 com profissionais destas institui��es apontou que 7 em cada 10 presenciaram casos de pacientes com dem�ncia ou confus�o mental que melhoraram pouco antes de morrer.

H� termos de diferentes idiomas e �pocas para descrever esse mesmo fen�meno, inexplic�vel at� hoje para a Ci�ncia: melhora da morte, o �ltimo adeus, a ilumina��o antes da morte (da era vitoriana no Reino Unido), a melhora do fim da vida, a visita da sa�de, a melhora da despedida, o �ltimo uhul!, epis�dios de lucidez, a lucidez paradoxal, a lucidez terminal ou o �ltimo raio de Sol (do chin�s %u56DE%u5149%u8FD4%u7167).

Mas por que alguns pacientes de doen�as cr�nicas ou recentes como a covid-19 apresentam uma melhora s�bita antes de morrer?

As d�vidas existem pelo menos desde Hip�crates, m�dico grego considerado o pai da Medicina, que nasceu quatro s�culos antes de Cristo.

Ele e outros outros nomes da Gr�cia Antiga acreditavam que a alma permanecia basicamente intacta enquanto o c�rebro � afetado por um mau funcionamento f�sico ou dist�rbios da mente.

"Eles acreditavam que, durante e ap�s a morte, a alma foi libertada das limita��es materiais, recuperando todo o seu potencial. A mente humana seria mais do que um mero produto da fisiologia do c�rebro, talvez envolvendo at� mesmo um tipo de 'sujeito transcendental' ou 'vida interior oculta'", explica � BBC News Brasil o bi�logo alem�o Michael Nahm, que cunhou o termo "lucidez terminal" para o fen�meno e se debru�ou sobre relatos hist�ricos do tipo feitos ao longo de centenas de anos.

H� diversas hip�teses que tentam explicar o fen�meno, mas nenhuma delas foi comprovada at� agora. Entre elas, oscila��es normais em pacientes graves, uma rea��o qu�mica do corpo que funcionaria como um instinto de sobreviv�ncia, o acaso, a persist�ncia da consci�ncia durante a morte e o vi�s de confirma��o, ou seja, pessoas morrem o tempo inteiro, mas acabamos lembrando de hist�rias surpreendentes de quem melhorou antes de morrer.

H� tamb�m diversos obst�culos, inclusive �ticos, para testar essas hip�teses, como realizar exames invasivos em pacientes graves. Mas qual seria a relev�ncia de entender isso tudo?

Para Nahm, estudos podem, em tese, abrir portas para entendermos os mecanismos em torno da mem�ria para al�m do sistema nervoso, por exemplo. "Se as mem�rias n�o forem armazenadas apenas no c�rebro, isso certamente aumentaria nossa compreens�o do processamento da mem�ria e da mente humana, porque isso n�o poderia ser reduzido a um mero subproduto de neur�nios ativados."

O que dizem os raros estudos

Pesquisadores e especialistas afirmam serem comuns oscila��es de consci�ncia em pacientes com dem�ncia nas fases iniciais e moderadas da doen�a.

Mas os casos ligados a esse fen�meno tratam especificamente de epis�dios inesperados de lucidez ("epis�dios espont�neos de comunica��o relevante e significativa") em pessoas que haviam perdido a capacidade de se comunicar de forma compreensiva.

A maioria dos estudos e relatos sobre esse tema se concentra em pacientes com doen�as neurodegenerativas, mas h� registros de casos em pessoas que apresentavam tumores, abscessos no c�rebro, meningite, doen�as pulmonares em est�gio avan�ado, coma ou acidente vascular cerebral (AVC), por exemplo.

E essa melhora s�bita nem sempre ocorre �s v�speras da morte. Em 2009, Michael Nahm e Bruce Greyson, pesquisador do departamento de psiquiatria e ci�ncias neurocomportamentais da Universidade da Virg�nia (EUA), levantaram 49 casos descritos na literatura m�dica.

A pequena amostra n�o permite conclus�es profundas sobre o tema, mas d� algumas pistas do fen�meno ou da tend�ncia dos pesquisadores de relatarem mais casos com essas caracter�sticas. Dos 49 casos, 43% foram de melhora s�bita 1 dia antes da morte, 41% de 2 a 7 dias e 10% de 8 a 30 dias.

A maioria dos pacientes tinha dem�ncia, cuja forma mais comum � o mal de Alzheimer. Em geral, essa s�ndrome tem um quadro de atrofia gradual do c�rebro, perda de sinapses e neur�nios e ac�mulo de subst�ncias t�xicas associado a um decl�nio cognitivo que compromete diversas �reas, como mem�ria, linguagem e racioc�nio.

A preval�ncia da dem�ncia entre pacientes com melhora s�bita �s v�speras da morte aparece tamb�m em estudo produzido pelo fil�sofo e cientista cognitivo Alexander Batthy�ny, pesquisador de institui��es da Hungria, A�stria, R�ssia e Liechtenstein.

Ele analisou 38 casos descritos de pacientes com dem�ncia. Do total, 44% ocorreram 1 dia antes da morte e 31%, de 2 a 3 dias. Al�m disso, 43% dos epis�dios duraram menos de uma hora e 16% duraram 1 dia ou mais.

Mas, at� o momento, n�o h� estudos que apontem quantos casos de fato existem por ano dessa melhora antes da morte. Ou seja, h� diversos relatos de casos publicados, mas nenhum que de fato quantifique ou investigue o que est� acontecendo no c�rebro durante esses epis�dios em, por exemplo, pacientes com dem�ncia.

As principais hip�teses

Um grupo de dez pesquisadores, entre eles Nahm e Batthy�ny, analisou em 2018 as evid�ncias cient�ficas em torno do fen�meno e chegou � conclus�o que � bastante improv�vel que ele seja explicado por uma regenera��o dos neur�nios afetados ao longo do tempo.

Por outro lado, essas oscila��es de consci�ncia podem refletir "ajustes complexos em cascatas de sinaliza��o (um evento desencadeia o outro), modifica��es sin�pticas, intera��es na rede neuronal e, talvez, compensa��o ou revers�o tempor�ria da inibi��o funcional cr�nica devido a prote�nas neurot�xicas".

Fernandes, do Hospital das Cl�nicas da USP, aventa a hip�tese, por exemplo, de o corpo emitir uma descarga de horm�nios de estresse quando percebe que est� pr�ximo da morte, como uma situa��o conhecida como "luta ou fuga", que � a resposta fisiol�gica que funciona como uma esp�cie de instinto de preserva��o.

Ele explica que, na fase imediata dessa situa��o, h� uma libera��o de adrenalina e outras subst�ncias que leva a mudan�as no corpo, como aumento da frequ�ncia card�aca e press�o arterial, que melhoram o funcionamento de outros �rg�os possivelmente comprometidos, a exemplo de uma melhor ativa��o neuronal e at� da lucidez do paciente.

"Isso pode ser na hora em que o corpo sente que est� pr�ximo de morrer. Ele ent�o teria essa libera��o, mas ela � transit�ria. E quando esses compostos se esgotam, o paciente piora e vem a falecer."

Segundo ele, caso essa explica��o seja confirmada, ela tamb�m poderia trazer pistas sobre por que essa melhora s�bita � rara.

"Em pacientes com doen�as respirat�rias graves, por exemplo, o consumo dos horm�nios de estresse j� ocorreu antes de o paciente poder ter a chance de ter uma melhora como essa. Mas alguns pacientes que t�m essa reserva podem conseguir fazer uso desse expediente fisiol�gico."

Stafford Betty, professor de Estudos Religiosos da Universidade do Estado da Calif�rnia, diz que a quest�o passa pelo que alguns chamam de alma.

"Pense em uma mulher que perdeu toda a sua capacidade de se comunicar com outras pessoas e, por alguma estranha raz�o, pouco antes de morrer, ela irrompe em sua antiga personalidade, com seu c�rebro totalmente destru�do, e consegue de repente conversar com pessoas amadas. A raz�o de esses momentos de lucidez aparecerem � que a consci�ncia do ser (que alguns chamam de alma) conseguiu se desvencilhar do c�rebro e funcionar independentemente do sistema nervoso."

Mesmo depois da morte como a conhecemos? Talvez sim, explica a neurofisiologista Jimo Borjigin, da Universidade de Michigan.

Ela liderou um estudo com ratos em 2013 que apontou que mesmo ap�s o cora��o e circula��o sangu�nea pararem o c�rebro continuava funcionando. Mais especificamente, havia ondas gama, associadas nos humanos � consci�ncia. Isso poderia explicar as experi�ncias de lucidez terminal, por exemplo.

Borjigin explica que altera��es nos n�veis de oxig�nio levam o c�rebro a ser capaz de fazer com que pessoas com apneia do sono acordem e voltem a respirar, e um mecanismo semelhante ocorre com pacientes de doen�as cr�nicas. "Nesses casos, quando um limite � ultrapassado, o c�rebro � ativado e temporariamente aumenta sua atividade com um alto n�vel de consci�ncia que permite falar, agir racionalmente e talvez isso seja o que esteja por tr�s da lucidez terminal."

Para os pesquisadores que analisaram as evid�ncias em torno da melhora antes da morte, uma das hip�teses que o estudo liderado por Borjigin aponta � que, � medida que os n�veis de oxig�nio e glicose caem ou oscilam, h� um aumento dos n�veis de neurotransmissores que resultariam em uma ativa��o transit�ria ou inst�vel do c�rebro.

"Mas esses aumentos de atividade el�trica ou de libera��o de neurotransmissores n�o explicariam como pode haver uma melhoria da comunica��o ou da sincroniza��o no c�rebro."

Para Peter Fenwick, que foi professor do Instituto de Psiquiatria do King's College de Londres e escreveu o livro The Art of Dying (A Arte de Morrer, em tradu��o livre), � poss�vel concluir a partir desses relatos que a humanidade ainda n�o tem uma compreens�o adequada da rela��o entre mente e c�rebro.

Para ele, o termo "lucidez terminal" est� ligado a um conceito mais antigo, chamado "teoria da transmiss�o", cunhado no fim do s�culo 19 pelo psic�logo e fil�sofo americano William James.

Segundo Fenwick, o c�rebro seria como uma televis�o, mas a mente est� em outro lugar, como parte de uma consci�ncia universal. O c�rebro capta o sinal da mente, mas n�o a produz. Como uma televis�o que n�o produz o programa em si, mas o exibe, como se filtrasse a informa��o externa. E, quando o c�rebro n�o est� funcionando direito, o sinal est� l�, mas distorcido. Pouco antes de morrer, o c�rebro para de distorcer o sinal, e a mente surge claramente.

O problema para comprovar alguma dessas hip�teses � a s�rie de obst�culos log�sticos, cient�ficos e �ticos.

Um exemplo � que esses pacientes j� n�o podem, por si s�s, autorizarem a participa��o em estudos cient�ficos. Outro � que submeter pessoas nesse est�gio da vida a exames (invasivos ou n�o) poderia afetar a sa�de delas ou mesmo impedi-las de viver esse momento significativo com entes pr�ximos.

Caso os cientistas consigam encontrar solu��es para essas barreiras, h� diversos caminhos poss�veis apontados pelo Instituto Nacional de Envelhecimento dos Estados Unidos (NIA, na sigla em ingl�s), que passou a financiar estudos para entender os epis�dios de lucidez em pacientes com dem�ncia avan�ada, n�o necessariamente pouco antes da morte. Por isso, especialistas do instituto falam em "lucidez paradoxal" e n�o em "lucidez terminal".

Entre eles, projetos com monitoramento em �udio e v�deo desses pacientes durante esses epis�dios ou question�rios retrospectivos com profissionais de sa�de e familiares que levantem dados sobre qu�o frequentes eles s�o, fatores gen�ticos, o conte�do das conversas, medicamentos em uso, entre outros.

Para Basil Eldadah, supervisor m�dico no NIA, entender esse fen�meno pode transformar o que se sabe sobre defici�ncia cognitiva e dem�ncia.

"Tamb�m podemos ampliar nossa compreens�o sobre consci�ncia e personalidade em pessoas com dem�ncia, o que pode afetar a maneira como cuidamos delas. E compreender melhor a lucidez paradoxal poderia ajudar os cuidadores a lidar com as preocupa��es �ticas e de tomada de decis�o que podem surgir ap�s testemunhar um epis�dio de lucidez", disse ele, ao convidar pesquisadores a se debru�arem sobre o tema.

Vi�s de confirma��o e significados para os familiares

Uma das principais hip�teses aventadas para o fen�meno passa pelo vi�s de confirma��o, que � a tend�ncia a procurarmos sempre por mais evid�ncias que confirmem nossa opini�o.

Durante d�cadas, estudos sobre o vi�s de confirma��o mostraram que � mais prov�vel que a gente pesquise, preste aten��o e se lembre de algo que valide nossas cren�as.

Nesse caso, o vi�s confirmat�rio teria um componente fortemente afetivo.

"O fato de serem hist�rias marcantes faz com que a gente hipervalorize a frequ�ncia delas na nossa mem�ria e com isso a gente tenha a impress�o de que se trata de algo muito mais frequente do que realmente �. E talvez seja essa explica��o. Talvez sejam acontecimentos ao acaso que a gente simplesmente transforma em eventos", afirma Fernandes, do Hospital das Cl�nicas da USP.

Nahm, que cunhou o termo "lucidez terminal", diz que "o vi�s de confirma��o pode muito bem ser um fator" e "� por isso que documentar as ocorr�ncias da invers�o l�cida no curso de doen�as demenciais � t�o importante". Mas acredita que "a neurofisiologia do c�rebro desempenhe um papel relevante" nesse fen�meno e n�o seja "o caso apenas de um vi�s de confirma��o".

A m�dica Suelen Medeiros e Silva, coordenadora do servi�o de cuidados paliativos do hospital S�rio Liban�s em Bras�lia, discorda. Segundo ela, flutua��es de consci�ncia fazem parte da trajet�ria de pacientes com doen�as graves em contexto de fim de vida.

"H� alguns dias em que o paciente est� melhor e h� alguns dias em que ele est� pior. E pode ser que coincidentemente, de forma aleat�ria, aconte�a algum tipo de melhora do quadro antes de vir a falecer, mas sem rela��o de causa e efeito. A gente tende a lembrar mais dos pacientes que melhoram, mas depois falecem, do que daqueles que melhoram e n�o falecem logo depois."

O segmento de cuidados paliativos � uma abordagem multidisciplinar (m�dicos, psic�logos e enfermeiros, por exemplo) que cuida de pacientes com doen�as graves com enfoque em qualidade de vida e controle de sintomas.

Segundo ela, mesmo neste setor, o n�mero de casos de melhora s�bita pouco antes da morte � muito pequeno, e por isso, na avalia��o dela, n�o � poss�vel estabelecer a rela��o de causa e efeito para o fen�meno.

Mas isso n�o chega a esvaziar sua import�ncia. Pelo contr�rio. Medeiros e Silva afirma que n�o cabe a ela, como m�dica, invalidar cren�as espirituais ou tentar dar explica��es a perguntas de familiares como "ele melhorou para se despedir?" ou "ele vai receber alta e poder voltar para a casa?".

"Quando eu me deparo com uma situa��o dessa em que n�o h� explica��es t�cnicas, o que eu tento trazer e desenhar com a fam�lia � entender qual � o significado que a fam�lia traz para aquilo e como aquela experi�ncia que a fam�lia est� tendo pode at� ajudar a lidar com aquela dor."

Ela conta que por anos buscou explica��es t�cnicas para as experi�ncias com pacientes em fim de vida, mas com o tempo percebeu que n�o precisava delas.

"Hoje me preocupo muito mais em saber o quanto que isso traz de significado para a fam�lia e em empoder�-la a aproveitar esse momento. Falo que devemos aproveitar o dia de hoje. O paciente est� conversando. Fale o que voc� quer dizer, ou�a o que ele tem a dizer. Porque esse momento transforma a vida. � quase um presente. Se amanh� vier a morte ou a melhora, a gente vai viver o dia de amanh�. Mas hoje o que a gente tem � essa melhora e nos cabe aproveit�-la."

A m�dica recorda do caso de um paciente que, pouco antes de morrer, estava bastante sonolento e mal respondia aos est�mulos, como costuma ocorrer quando a morte se aproxima. Sua fam�lia queria muito que ele conseguisse resistir at� a chegada de dois netos para que pudesse benz�-los, como fazia antes de adoecer.

"Quando os netos chegaram, surpreendentemente ele abriu os olhos, sentou e com a voz bem baixa fez uma ora��o para cada neto. Era um momento sagrado para a fam�lia. E a mulher dele me olhou sorrindo como quem dizia 'Era disso que precis�vamos'." Ele acabaria morrendo horas depois.

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