Vitamina D: o que se sabe e o que falta saber sobre suplementos, benef�cios e riscos

A pandemia de COVID-19 parece ter sido um ponto de virada na rela��o entre os brasileiros e a vitamina D — o que se reflete no salto em vendas de suplementos a partir de 2020 e na profus�o de conte�do na internet apontando tanto os poss�veis benef�cios quando as limita��es dela no combate � nova doen�a.

Ali�s, devemos dizer logo que o papel da vitamina D na COVID-19 ainda est� em investiga��o por cientistas e n�o h� consenso.

Mas esse horm�nio com nome de vitamina j� era fonte de fasc�nio e controv�rsia antes da pandemia e tem tudo para continuar sendo depois dela.

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Quem deve tomar suplementos de vitamina D, quais doen�as que este horm�nio pode prevenir e qual seria o n�vel ideal no sangue s�o perguntas que t�m movido muitas pesquisas ao redor do mundo — e que, com a ajuda de especialistas e artigos cient�ficos, buscamos explicar nesse texto, mesmo que ainda n�o haja respostas definitivas para algumas perguntas.

Vamos primeiro ao que j� se sabe sobre a vitamina D.

O b�sico da vitamina D

No ano passado, a descoberta da vitamina D fez 100 anos. No in�cio do s�culo 20, v�rios m�dicos e cientistas de institui��es diferentes estavam buscando a causa do raquitismo e passaram a observar que a ingest�o de �leo de f�gado de bacalhau prevenia e tratava essa doen�a �ssea. Mas, al�m disso, a exposi��o ao sol tamb�m parecia ter um papel.

Uma equipe liderada pelo bioqu�mico americano Elmer McCollum foi quem deu o nome "vitamina D", em 1922.

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Era uma �poca em que muitas vitaminas estavam sendo descobertas — as letras A, B e C j� estavam em uso —, e o novo composto foi assim identificado. D�cadas depois, com mais pesquisas e o detalhamento da estrutura molecular, chegou-se ao consenso de que a vitamina D �, na verdade, um horm�nio.

Atualmente, h� cientistas tentando emplacar o nome "horm�nio vitamina D", mas a "vitamina D" segue muito popular — e nessa reportagem, vamos continuar usando o termo � moda antiga.

Hoje, � mais do que comprovado que a vitamina D regula a quantidade de c�lcio e f�sforo no nosso corpo — e esses, por sua vez, s�o essenciais para o crescimento e a manuten��o de ossos, dentes e m�sculos. Ou seja, a vitamina D � important�ssima para a sa�de �ssea e muscular.

J� sabemos tamb�m que podemos obter a vitamina D de tr�s formas: com a produ��o do nosso corpo, a partir da exposi��o ao sol; pela alimenta��o e pela suplementa��o.

A m�dica endocrinologista Marise Lazaretti-Castro, professora livre-docente da Universidade Federal de S�o Paulo (Unifesp), afirma que � um equ�voco comum entre os pacientes pensar que os efeitos da alimenta��o e da suplementa��o s� v�o ser ativados se houver exposi��o ao sol.

"� uma ideia errada a de que voc� precisa tomar sol mesmo ingerindo a vitamina. O que o sol faz � produzir na nossa pele a vitamina D. Se voc� est� ingerindo pelo alimento ou pelo suplemento, n�o precisa tomar sol", explica Lazaretti-Castro.

Outro alerta feito por Castro e pela nutricionista Marcela Mendes, tamb�m entrevistada pela BBC News Brasil, � que, na pr�tica, n�o podemos contar muito com a alimenta��o para obter a vitamina D. Sociedades m�dicas brasileiras consultadas pela reportagem endossaram essa afirma��o.

O salm�o, por exemplo, que costuma ser apontado como uma rica fonte, s� nos d� o horm�nio se for selvagem — e n�o de cria��o, como � mais comum encontrar no Brasil.

"Ainda falta educa��o nutricional pra entender que a alimenta��o dificilmente vai ser suficiente para suprir a necessidade. Os principais alimentos com vitamina D s�o o salm�o selvagem, cogumelos e peixes gordurosos. Qual � a real aplica��o disso na nossa popula��o? A ingest�o [desses alimentos] precisaria ser di�ria para a gente ter realmente uma fonte", aponta Mendes, doutora em ci�ncias nutricionais pela Universidade de Surrey (Inglaterra) e membro do grupo de pesquisa em Vitamina D da Universities Global Partnership Network (UGPN).

Em alguns pa�ses que t�m invernos severos e menor exposi��o ao sol, � obrigat�ria a fortifica��o de alimentos com vitamina D. N�o � o caso do Brasil. Mas, nas prateleiras, tamb�m temos alguns produtos com dizeres como "fortificado" e "enriquecido com vitamina D" na embalagem.

"Quando voc� olha no r�tulo, � uma quantidade que n�o est� fazendo diferen�a. N�o � enganoso, mas pode gerar uma confus�o de se achar que est� sendo suficiente ingerir aquele alimento. A pessoa acha que est� tendo uma fonte garantida de vitamina D", alerta a nutricionista, sugerindo uma regulamenta��o mais rigorosa para o uso dessas chamadas.

A Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria (Anvisa) ordena que alimentos enriquecidos devem trazer alega��es como "fortificado com vitamina D" quando trouxerem no m�nimo 30 UI (unidades internacionais) em l�quidos e 60 UI em s�lidos. Segundo a ag�ncia, os limites m�nimos garantem que os produtos "forne�am uma quantidade significativa das subst�ncias adicionadas e sejam eficazes para os efeitos alegados".

Mendes � cautelosa ao falar de uma recomenda��o di�ria de ingest�o da vitamina D, pois h� vari�veis individuais e locais, mas aponta como refer�ncia a orienta��o da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) de 600 a 800 UI di�rias para adultos saud�veis (via alimenta��o e/ou suplementa��o). Para grupos de risco, a necessidade costuma ser ainda maior.

Ou seja, o m�nimo exigido para que um produto se diga fortificado com vitamina D fica abaixo desta refer�ncia.

Suplementar ou n�o suplementar?

Al�m da alimenta��o, temos ainda a exposi��o ao sol e a suplementa��o como formas de obter a vitamina D.

Por muito tempo, pensou-se que o clima brasileiro fosse suficiente para garantir � popula��o vitamina D — inclusive por isso, o raquitismo nunca foi uma preocupa��o grande por aqui.

Mas estudos recentes t�m mostrado que o pa�s tem um percentual relevante de pessoas com defici�ncia desse horm�nio.

Um estudo publicado em novembro de 2022 no peri�dico Journal of the Endocrine Society por Lazaretti-Castro e colegas se debru�ou sobre os n�veis de vitamina D em doadores de sangue de tr�s cidades brasileiras.

Os resultados mostraram defici�ncia de vitamina D em 12,1% das pessoas em Salvador; 20,5% em S�o Paulo e 12,7% em Curitiba.

Dados mundiais reunidos em um artigo da Nature mostram que o percentual de defici�ncia em outras popula��es � maior, como nos Estados Unidos (24%), Canad� (37%) e Europa (40%).

No doutorado, Marcela Mendes fez um ensaio cl�nico com mulheres brasileiras no seu pa�s natal e com brasileiras vivendo na Inglaterra.

"Realmente tinha uma m�dia de n�veis de vitamina D bem maiores no Brasil do que na Inglaterra. Mas nem por isso a gente deixou de ter mulheres deficientes morando no Brasil ou mulheres suficientes morando na Inglaterra. Ent�o, outros fatores influenciam al�m do sol", diz a nutricionista, citando fatores como a pigmenta��o da pele — quanto mais melanina, que protege contra a luz solar, menos vitamina D produzida — e a gen�tica.

"J� foram identificados diversos genes que t�m uma influ�ncia da vitamina D na express�o g�nica. H� tamb�m o polimorfismo gen�tico: as pessoas podem ter alguma muta��o que favorece ou atrapalha os n�veis de vitamina D."

O estilo de vida atual tamb�m pode diminuir nossa exposi��o ao sol, conforme ficamos mais em ambientes fechados e usamos protetores solares. E a� entra outro dilema: para evitar o envelhecimento e o c�ncer de pele, usamos filtros que bloqueiam a luz ultravioleta B (UVB) — crucial para nosso corpo sintetizar a vitamina D.

Entidades m�dicas consultadas pela reportagem deram diferentes recomenda��es para lidar com o dilema dos riscos e benef�cios da exposi��o ao sol.

• A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) recomenda que a situa��o seja resolvida caso a caso na consulta com um m�dico. "Fazer uma recomenda��o para toda a popula��o em termos de como se expor ao sol � complexo, porque o tanto que cada pessoa vai fabricar de vitamina D � vari�vel. Essa varia��o acontece de acordo com o tom pele, com a regi�o do Brasil em que a pessoa est� [quanto mais perto da linha do Equador, maior � o �ndice UVB] e com a esta��o do ano [no inverno o �ndice UVB � mais � mais baixo do que no ver�o]", aponta B�rbara Campolina, endocrinologista e diretora do Departamento de Metabolismo �sseo e Mineral da SBEM.
• J� a Associa��o Brasileira de Avalia��o �ssea e Osteometabolismo (Abrasso) sugere a limita��o do tempo e �reas de exposi��o. "Em geral o c�ncer de pele ocorre no rosto, pesco�o e testa, e essas �reas sempre devem estar protegidas pelo protetor solar. Pode-se expor bra�os e pernas sem prote��o por 5 a 7 minutos em pessoas de pele mais clara e at� 15 minutos naqueles com a pele mais pigmentada e ap�s isso aplicar o protetor. Deve-se evitar a vermelhid�o da pele pois isto j� � um sinal da les�o solar", explicou Sergio Maeda, presidente da Abrasso.
• A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) sugerem ainda que a exposi��o ao sol ocorra antes das 10h da manh� e depois das 16h.

J� em rela��o � suplementa��o, nenhuma sociedade m�dica brasileira consultada pela reportagem recomenda o uso indiscriminado de suplementos pela popula��o geral.

Primeiro, � preciso verificar os n�veis de 25(OH)D (ou 25 hidroxivitamina D) no sangue para depois um m�dico ou nutricionista decidir se a suplementa��o � necess�ria ou n�o.

A 25(OH)D � a forma circulante da vitamina D no sangue depois de ter passado pelo f�gado.

A �nica recomenda��o fixa para um grupo, independente de exames, � para beb�s: a SBP orienta suplementa��o de vitamina D na dose de 400 UI da primeira semana at� 12 meses e de 600 UI de 12 a 24 meses (tanto para beb�s que estejam sendo amamentados quanto tomando f�rmula).

Entretanto, h� grupos de risco que devem ficar mais atentos ao n�vel de 25(OH)D:

• Idosos (acima de 60 anos)
• Obesos e pessoas que passaram por cirurgia bari�trica
• Gr�vidas ou lactantes
• Pessoas com osteoporose, outras doen�as �sseas (raquitismo, osteomal�cia e hiperparatireoidismo), que t�m fraturas ou quedas recorrentes
• Pessoas com doen�as renais cr�nicas ou com s�ndromes de m� absor��o intestinal
• Pessoas que usam medica��es que interferem no metabolismo da vitamina D, como a terapia antirretroviral do HIV, corticoides e anticonvulsivantes
• Pessoas que n�o se exp�em ao sol por alguma contraindica��o, como hist�rico de melanoma ou outro c�ncer de pele.

Segundo Mendes, o exame tem ficado cada vez mais acess�vel em laborat�rios particulares.

Na rede p�blica, um m�dico deve avaliar caso a caso a necessidade de solicitar o exame de vitamina D, segundo o Minist�rio da Sa�de: "O exame de vitamina D pode ser solicitado pelo m�dico da APS [aten��o prim�ria] caso a pessoa necessite faz�-lo, cabendo a avalia��o e defini��o da conduta pelo profissional diante de cada caso. Em aten��o � sa�de da crian�a e sa�de do idoso, em alguns casos � feita essa solicita��o de forma preventiva."

Mercado brasileiro chegou a novo patamar na pandemia

A nutricionista diz perceber, por parte da popula��o e de alguns profissionais de sa�de, a coloca��o da vitamina D como algo "milagroso" — o que leva, �s vezes, � ingest�o de doses alt�ssimas de suplementos, inclusive indicadas por profissionais de sa�de.

"� importante colocar que a suplementa��o � uma estrat�gia important�ssima: existem muitas situa��es que voc� precisa do suplemento e � ele que vai resolver", diz a nutricionista.

"Mas hoje, a gente est� vendo pessoas tomando 5.000, 10.000 UI por dia esperando que a mol�cula fa�a alguma a��o espec�fica", acrescenta, citando doses consideradas altas.

A m�dica Marise Lazaretti-Castro afirma que a hiperdosagem traz riscos.

"No longo prazo, isso vai levar a um quadro de intoxica��o com vitamina D, que � grave. O c�lcio sobe muito no sangue e isso d� um monte de efeitos adversos, como n�useas, v�mitos, diarreia. Tamb�m pode dar inapet�ncia, emagrecimento, poli�ria, desidrata��o, insufici�ncia renal, perda da fun��o renal... Pode at� ocorrer morte."

"A defici�ncia da vitamina D � ruim, mas o excesso tamb�m."

Ambas entrevistadas consideram que a press�o do mercado tem abastecido essa busca desenfreada pela vitamina D.

"Eu sinto �s vezes que a publicidade tem mais acesso � popula��o do que a gente que est� tentando divulgar ci�ncia", desabafa Mendes.

A nutricionista aponta tamb�m que h� farm�cias de manipula��o vendendo doses muito altas sem prescri��es de m�dicos ou nutricionistas.

A BBC News Brasil pediu posicionamento por e-mail e telefone da Associa��o Nacional dos Farmac�uticos Magistrais (Anfarmag), que representa o setor, mas n�o teve retorno.

Dados desde 2015 mostram que o mercado de vitamina D teve um salto no Brasil a partir de 2020, primeiro ano da pandemia de COVID-19.

A partir de fevereiro de 2021, o valor de faturamento referente ao acumulado dos 12 meses anteriores ficou acima de R$ 1 bilh�o, de acordo com n�meros da Associa��o dos Laborat�rios Farmac�uticos Nacionais (Alanac).

Eles incluem vendas de suplementos e medicamentos � base de vitamina D nas farm�cias do pa�s.

Considerando o consumo em unidades, os dados tamb�m mostram que a partir de fevereiro de 2021 o pa�s chegou a um novo patamar, ficando acima de 30 milh�es unidades vendidas anualmente desde ent�o.

"Esse aumento foi por conta de estudos que mostraram um efeito imunol�gico no consumo da vitamina D. Isso fez com que tivesse um aumento muito grande [de demanda] na pandemia. Agora, a tend�ncia � desacelerar", analisa Henrique Tada, presidente executivo da Alanac.

De acordo com a Anvisa, os suplementos de vitamina D n�o exigem prescri��o m�dica, enquanto h� alguns medicamentos � base de vitamina D que demandam prescri��o — no caso, com receitu�rio simples (receita branca). Esses rem�dios normalmente s�o voltados para doen�as �sseas.

No mercado, h� op��es de suplementa��o com a vitamina D2, de origem vegetal, e D3, de origem animal.

Falta saber: o papel da vitamina D na preven��o e tratamento de doen�as

Enquanto os benef�cios da vitamina D para a sa�de �ssea j� s�o conhecidos, os chamados "efeitos extraesquel�ticos" do horm�nio est�o em estudo — e a todo vapor.

Somente no primeiro trimestre deste ano, foram publicados artigos cient�ficos que investigaram o papel da vitamina D na esclerose m�ltipla, dem�ncia, asma, no c�ncer de pele melanoma, entre muitas outras doen�as.

A hip�tese de que o horm�nio pode ter um papel na preven��o ou no tratamento de doen�as se deve, em parte, pelo fato de que j� foram encontrados genes receptores da vitamina D em v�rios tipos de c�lulas do corpo humano, dos neur�nios aos linf�citos. Ou seja, se h� receptores, � prov�vel que a vitamina D cumpra alguma fun��o naquela c�lula.

Al�m disso, estudos com cobaias em que esses receptores foram exclu�dos mostraram que as gl�ndulas mam�rias ficaram mais propensas ao c�ncer de mama; o m�sculo card�aco � hipertrofia; a pr�stata � hiperplasia; e o f�gado ficou mais gorduroso.

Existe a d�vida se a liga��o entre vitamina D e efeitos na sa�de � de causalidade, correla��o ou at� de "causalidade reversa", segundo explica a endocrinologista Marise Lazaretti-Castro

"Como a vitamina D depende da exposi��o solar, se voc� � doente, voc� n�o vai se expor tanto ao sol. � o que a gente chama de causalidade reversa: a doen�a que est� produzindo a vitamina D mais baixa, e n�o o contr�rio", diz.

Considerados "padr�o ouro" nos estudos de sa�de, os ensaios cl�nicos randomizados controlados, que consistem em testes com volunt�rios, s�o a pr�nc�pio aqueles que melhor poderiam mostrar a causalidade entre a vitamina D e algum efeito na sa�de. Mas estudos desse tipo t�m encontrado obst�culos.

Segundo Lazaretti-Castro, o maior estudo do tipo j� feito foi o VITAL, realizado nos Estados Unidos. Ele investigou a liga��o entre vitamina D, o c�ncer e doen�as cardiovasculares.

Foram acompanhados 25.817 volunt�rios por, em m�dia, cinco anos. Eles foram divididos em um grupo que foi suplementado com uma alta dose de vitamina D (2.000 IU) e outro que recebeu placebo.

O estudo concluiu que a vitamina D n�o levou a uma redu��o significativa no risco de c�ncer e nem de doen�as cardiovasculares. Tampouco houve redu��o nas mortes por doen�as cardiovasculares — mas para o c�ncer, houve sim redu��o na mortalidade, de 17%.

Mas Lazaretti-Castro explica que o estudo VITAL enfrentou um obst�culo que ensaios cl�nicos com a vitamina D costumam enfrentar: n�o � �tico deixar o grupo de volunt�rios que recebe placebo deficiente do horm�nio.

Por isso, o experimento americano permitiu que todos os volunt�rios, estando no grupo controle ou n�o, tomassem 800 UI de suplementos diariamente, o que � uma boa quantidade.

A diferen�a do grupo que recebeu as altas doses � que essas pessoas receberam ainda mais vitamina D.

"Esse estudo tem v�rias limita��es. Por exemplo, os n�veis plasm�ticos [da vitamina D] j� eram altos no grupo como um todo. Ent�o se voc� sai de um n�vel bom de vitamina, adianta aumentar mais? Provavelmente n�o", aponta a m�dica.

A endocrinologista j� participou de quatro edi��es de um evento dedicado �s disputas em torno do horm�nio, a Confer�ncia Internacional sobre as Controv�rsias da Vitamina D, que j� teve seis edi��es.

A necessidade de achar alternativas ao recrutamento de volunt�rios com bons n�veis do horm�nio e de acompanhar os participantes por ao menos cinco anos nos estudos sobre c�ncer e doen�as cardiovasculares foi defendida em edi��es passadas.

Outro desafio para os estudos � avaliar os efeitos para a sa�de da exposi��o ao sol — n�o se pode deixar as pessoas expostas por muito tempo.

E, como se n�o faltassem inc�gnitas sobre a vitamina D, os cientistas t�m debatido bastante tamb�m os valores de refer�ncia da 25 hidroxivitamina D no sangue.

"H� consenso em dois pontos: n�veis de 25(OH)D abaixo de 12 ng/mL s�o claramente deficientes em todas idades e n�veis acima de 30 ng/mL s�o claramente suficientes. Em contraste, h� discord�ncias sobre como classificar os n�veis entre 12 e 30 ng/mL", diz um texto com as conclus�es da 3ª Confer�ncia Internacional sobre as Controv�rsias da Vitamina D, realizada em 2019.

Outro n�mero em debate � a partir de qual quantidade uma alta dose de vitamina D apresenta riscos � sa�de.

Marcela Mendes levanta ainda mais uma quest�o: segundo a nutricionista, no Brasil ainda importamos muitas das recomenda��es de institui��es estrangeiras, deixando de considerar as particularidades do nosso pa�s.

Mas ela aponta para uma certeza.

"A gente sabe que o caminho futuro da vitamina D � descobrir muita coisa da import�ncia dela", diz.