� poss�vel reverter decl�nio cognitivo da perimenopausa?

Se a menopausa � a �ltima menstrua��o espont�nea da mulher num per�odo de 12 meses, que geralmente acontece entre os 45 e 55 anos, a perimenopausa � a passagem at� esse momento. Ambas fazem parte de uma fase chamada climat�rio, em que acontece a transi��o da etapa reprodutiva da mulher para a n�o reprodutiva.

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A perimenopausa impacta a sa�de f�sica e psicol�gica da mulher, que passa a sentir sintomas frequentemente atribu�dos � menopausa, como ondas de calor, menstrua��o irregular e decl�nio do desejo sexual. H� tamb�m oscila��es de humor, suores noturnos, ins�nia, secura vaginal, desconforto na rela��o sexual, infec��o urin�ria e decl�nio cognitivo, com dificuldades de concentra��o e de mem�ria e n�voa mental.

Os sintomas come�am na perimenopausa e podem persistir um longo tempo depois da menopausa. Em geral, eles duram em torno de quatro anos ap�s a �ltima menstrua��o, mas quase uma em cada 10 mulheres pode continuar com esses sintomas por at� 12 anos, segundo dados do servi�o de sa�de brit�nico (NHS, na sigla em ingl�s).

A dura��o da perimenopausa, que termina quando a menopausa come�a, varia de uma mulher para outra: pode ir de meses at� uma d�cada, por exemplo. A abordagem dela deve ser como a da pr�pria menopausa, de forma abrangente e individualizada para cada mulher.

Mas qual � o grau e a dura��o do decl�nio cognitivo, cuja estimativa � de que afete at� dois ter�os das mulheres? Por que ele ocorre e como identific�-lo? E, afinal, ele pode ser evitado, tratado ou mesmo revertido?

Perimenopausa e decl�nio cognitivo

H� tr�s fases nesse processo de climat�rio: perimenopausa, menopausa e p�s-menopausa. A primeira � um processo neuroendocrinol�gico que pode impactar o envelhecimento de diversas partes do corpo da mulher.

"Neuroendocrinol�gico" porque alguns dos sintomas mais prevalentes s�o de natureza neurol�gica, como os fogachos (ondas de calor), as oscila��es de humor e o decl�nio cognitivo, e tamb�m t�m liga��o com o sistema end�crino e o metabolismo.

No Brasil, h� cerca de 42 milh�es de mulheres com mais de 40 anos (cerca de 20% da popula��o total). Ou seja, est�o na faixa et�ria em que podem j� viver a perimenopausa ou est�o pr�ximas disso. Mas "tudo isso" come�ou bem antes.

As mulheres nascem com um n�mero determinado de �vulos dentro do ov�rio, e essa quantidade vai diminuindo a cada ciclo menstrual, come�ando da menarca (a primeira menstrua��o) e terminando na menopausa. H� dois horm�nios importantes envolvidos nesse processo: o estrog�nio e a progesterona.

O primeiro � crucial para todo o ciclo reprodutivo: o desenvolvimento e a libera��o de um �vulo dos ov�rios a cada m�s, e pelo processo de tornar mais espesso o revestimento do �tero para recep��o do �vulo fertilizado.

A mudan�a no padr�o dos ciclos menstruais � um dos primeiros sinais desse processo, ligado � queda dos n�veis de estrog�nio. "A mulher come�a a ter uma certa irregularidade menstrual, menstrua��es muito curtas, ou muito longas, com sangramento abundante quando ela ocorre, e algumas vezes leva meses at� vir uma menstrua��o, chegando a seis meses ou mais", explicou � BBC News Brasil a endocrinologista e professora Amanda Athayde (UFRJ e PUC-Rio), membro do departamento de endocrinologia feminina, andrologia e transgeneridade da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Embora o estrog�nio seja o principal horm�nio desse processo, h� tamb�m a progesterona, um horm�nio produzido pelos �vulos saud�veis restantes em menor quantidade. Ele ajuda a preparar o corpo para a gravidez a cada m�s, e diminui quando a menstrua��o para. A progesterona � o primeiro horm�nio a deixar de ser produzido nessa fase anterior � menopausa, a perimenopausa.

Athayde explica que se a falta dessa mulher for �nica e exclusivamente da progesterona, um horm�nio secretado na segunda metade do ciclo menstrual, "h� uma irregularidade menstrual. Ou a menstrua��o falha em vir, ou vem em per�odos muito curtos".

Mas h� tamb�m alguma falha no n�vel de estrog�nio na perimenopausa, ainda que de forma espor�dica e com picos, "a mulher poder� ter ondas de calor, ins�nia, sintomas t�picos da menopausa mesmo, como ondas de calor, falta da menstrua��o, ins�nia etc."

E a fun��o cognitiva, de que maneira � afetada nesse processo? Os cientistas ainda n�o sabem direito qual � a rela��o entre climat�rio e o decl�nio cognitivo, mas h� algumas pistas.

Um estudo publicado na revista Nature no ano passado encontrou diferen�as na estrutura cerebral ao longo do climat�rio, mas algum tempo depois da menopausa se notou estabiliza��o e recupera��o.

"N�s temos receptores de estrog�nio em quase todo nosso corpo e tamb�m no c�rebro. A fun��o cognitiva � muito dependente dos n�veis de estrog�nio", conta Athayde.

Jerusa Smid, coordenadora do departamento cient�fico de neurologia cognitiva e do envelhecimento da Associa��o Brasileira de Neurologia (ABN), explica que h� tr�s est�gios importantes no impacto do climat�rio na fun��o cognitiva.

O cont�nuo da altera��o cognitiva segue uma linha: em primeiro lugar, h� o decl�nio cognitivo subjetivo, que � quando h� queixa, mas n�o h� nenhuma altera��o objetiva detect�vel em testes. Ou seja, a paciente sente que est� piorando, mas na avalia��o, levando em conta a sua escolaridade e idade, os resultados s�o considerados normais.

O est�gio seguinte � o comprometimento cognitivo leve, em que h� queixa da paciente e altera��o cognitiva confirmada por avalia��o. S�o as queixas de altera��o de mem�ria, de aten��o, de fun��o executiva, mas esse quadro � considerado leve porque a mulher consegue fazer grande parte de suas atividades di�rias.

O terceiro passo, segundo Smid, � a dem�ncia, na qual "existe uma altera��o cognitiva maior, intensa o suficiente para levar ao comprometimento das atividades do dia a dia".

"Ser mulher � um fator de risco para ter doen�a de Alzheimer, que � a principal doen�a degenerativa que acomete os dom�nios cognitivos", afirma Smid em entrevista � BBC News Brasil. A faixa et�ria comum para o Alzheimer, uma doen�a neurodegenerativa progressiva que afeta muitas fun��es, principalmente a mem�ria e o aprendizado, nas pessoas escolarizadas � ap�s os 65 anos (depois da menopausa).

"Muitos trabalhos est�o sendo realizados usando estrog�nio na doen�a de Alzheimer para ver se existe melhora da mem�ria nesses pacientes", relata Athayde, mas ainda n�o h� um trabalho s�lido que sustente essa hip�tese.

Smid ressalta que n�o se sabe ainda qual � a rela��o real entre esse horm�nio e a doen�a porque "a reposi��o hormonal ainda n�o se mostrou ben�fica para reduzir as chances de ter a doen�a de Alzheimer".

H� tamb�m o impacto direto de outros sintomas do climat�rio na fun��o cognitiva. "Se a mulher n�o dorme direito, por causa das ondas de calor, no dia seguinte a fun��o cognitiva dela n�o vai ser a mesma. Ela vai estar cansada, sem paci�ncia. Se ela tem um ressecamento vaginal que a impede de se relacionar com sua parceria, ou at� a impede que segure a urina adequadamente, a fun��o cognitiva dela tamb�m n�o est� boa", explica Athayde, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.

Para a professora e endocrinologista, n�o se deve imputar apenas ao horm�nio problemas de mem�ria e concentra��o, como n�o se deve fazer isso em rela��o � libido feminina. "Existem tantos fatores afetivos e sociais relacionados � libido feminina que a gente n�o pode dizer que 'essa mulher est� assim porque est� faltando horm�nio'. A libido da mulher � muito complexa. Do mesmo jeito que a gente n�o pode colocar tamb�m a fun��o de mem�ria relacionada s� ao horm�nio. Se a gente est� cansado, trabalhou demais, e encontra algu�m na rua e espera a pessoa come�ar a conversa… Isso muitas vezes n�o tem a ver com doen�a, pode ser o pr�prio excesso de informa��o na nossa cabe�a mesmo."

Como se diagnostica o decl�nio cognitivo e qual � o poss�vel tratamento?

Em consult�rio, um m�dico especialista poder� avaliar a fun��o cognitiva aplicando testes como o mini-exame do estado mental (conhecido como Meem), em que s�o feitas tanto perguntas mais triviais, como "que dia � hoje?" e "em que lugar estamos?", quanto provas de mem�ria e de aten��o.

Outro exame que pode ser aplicado por um profissional especializado durante a consulta � o Montreal Cognitive Assessment (MoCA) e o Bateria Breve de Rastreio Cognitivo, desenvolvido no Brasil com o diferencial de poder ser aplicado em pessoas de baixa e de alta escolaridade.

"Mas se o m�dico ainda estiver em d�vida, ele pode solicitar uma avalia��o neurocognitiva a qual ser� feita n�o por um neurologista, mas por um psic�logo. Mas isso ocorre em alguns casos, e n�o na maioria deles", afirma Smid.

H� tamb�m outros exames que podem ser solicitados para afastar outras causas do decl�nio cognitivo, como a medi��o dos n�veis de vitamina B12, altera��es de tireoide ou imagem do c�rebro.

Mas o diferencial para decl�nio cognitivo deve ser feito por um m�dico especialista em dist�rbios cognitivos, como neurologista, psiquiatra ou geriatra. Esse profissional primeiro investigar� se existe preju�zo e comprometimento nas atividades di�rias da paciente.

Caso sejam descartadas outras poss�veis condi��es de sa�de e uma vez chegando-se � conclus�o de que s�o sintomas ligados � perimenopausa ou � menopausa, essa paciente poder� fazer atividades que podem ajud�-las nas atividades di�rias e tamb�m a prevenir um eventual decl�nio cognitivo no futuro.

H� atualmente diversos sites e aplicativos de est�mulo cognitivo que podem ajudar nesse sentido. Afinal, o aumento da expectativa de vida pode levar muitas mulheres a passarem um ter�o de suas vidas depois do climat�rio.

"Antigamente, quando surgia a menopausa, as mulheres j� estavam perto de morrer. A quantidade de vida era muito pequena. Mas hoje em dia a gente vive muito mais que um ter�o de vida p�s-menopausa. Isso n�o pode ser uma sobrevida, tem que ser uma vida de qualidade", defende Athayde.

Mas n�o h� atualmente um tratamento espec�fico para esse decl�nio cognitivo durante a perimenopausa ou a menopausa.

"A maior parte das mulheres melhora espontaneamente. E uma minoria apresenta um comprometimento cognitivo leve", afirma Smid, da Associa��o Brasileira de Neurologia.

Segundo ela, "n�o h� reposi��o hormonal para isso" — isso porque o tratamento de reposi��o hormonal costuma ser o mais indicado para tratar grande parte dos sintomas desse per�odo do climat�rio.

Estudos apontam tamb�m que a perimenopausa pode estar associada a um risco elevado de depress�o e ansiedade, condi��es de sa�de que tamb�m podem afetar a fun��o cognitiva. Outros trabalhos afirmam que mulheres que podem contar com apoio familiar e possuem uma vida social t�m uma melhora significativa dos sintomas de forma geral.

Outras medidas, como atividades f�sicas, exerc�cios de respira��o, medita��o, yoga, tamb�m podem ajudar com os sintomas.

Al�m de estimular o c�rebro, os h�bitos saud�veis (como alimenta��o equilibrada, atividade f�sica regular, sono regulado e vida social ativa) s�o importantes para a sa�de mental e a fun��o cognitiva. "As pessoas que t�m um isolamento social t�m mais chances de ter decl�nio cognitivo", afirma Smid.

Estudos sobre preven��o da dem�ncia apontam para a import�ncia da atividade f�sica e aer�bica. "A maioria dos estudos preconiza 150 minutos por semana de atividade f�sica aer�bica", diz Smid. E isso vale para a popula��o geral, n�o apenas para as mulheres.

H� tamb�m atividades associadas � preven��o do decl�nio cognitivo que passam por "manter-se mentalmente ativo". Novos aprendizados estimulam o c�rebro, como aprender a tocar um novo instrumento ou aprender uma nova l�ngua. Atividades como palavras cruzadas, leitura e jogos de tabuleiro podem ajudar a n�o deixar o c�rebro parado. "Toda vez que aprendemos algo novo os neur�nios fazem mais conex�es entre as c�lulas nervosas (sinapses)", explica Smid.

O climat�rio �, inclusive, apontado por alguns especialistas como uma fase de oportunidade para que mudan�as sejam feitas em dire��o a uma vida mais saud�vel.

Como funciona a reposi��o hormonal para grande parte dos sintomas?

Athayde, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, explica que se a mulher n�o tiver passado por uma histerectomia (cirurgia de remo��o do �tero), "a gente usa s� a progesterona, cerca de 12 dias por m�s, para restabelecer a ciclicidade do ciclo menstrual. E ent�o a paciente volta a 'ciclar' normalmente e muitas vezes esses sintomas desaparecem".

Exames de dosagens hormonais ser�o importantes par�metros para o eventual tratamento.

"Essas dosagens consistem em dosagens dos horm�nios da hip�fise (gl�ndula localizada na base do c�rebro), que est�o aumentados durante a menopausa e que nesse per�odo de perimenopausa podem n�o estar t�o aumentados. Eles tendem a aumentar, mas n�o tanto. Os n�veis de estrog�nios podem estar normais, e s� o n�vel de progesterona estar baixo", exemplifica a endocrinologista.

No per�odo de perimenopausa, a paciente ainda n�o tem uma parada total de secre��o de estrog�nio, mas talvez isso tenha ocorrido com a progesterona. "Ent�o daremos progesterona para que a normalidade se restabele�a. Chegar� um momento em que ela n�o vai mais responder � progesterona, ela vai tomar progesterona e n�o vai mais menstruar e os sintomas n�o v�o melhorar. Isso significa que acabaram os estrog�nios. Ela entrou na menopausa propriamente dita, e ent�o o novo tratamento consiste em dar os dois horm�nios nas pacientes que t�m �tero, estrog�nio e progesterona", explica Athayde.

Recomenda-se que a mulher que fa�a reposi��o hormonal fa�a o quanto antes, pois n�o se deve fazer reposi��o hormonal quando a mulher est� h� muito tempo na menopausa sem repor horm�nios. Ela deve fazer a reposi��o no per�odo mais pr�ximo poss�vel do in�cio da menopausa, na chamada "janela de oportunidade".

"Se a mulher passa muito tempo da menopausa, por exemplo, dez anos, ela come�a a formar placas nas art�rias, nas car�tidas, na aorta, nas vertebrais, e se ela come�ar a usar horm�nio muito tarde, pode piorar as doen�as cardiovasculares. As placas v�o se mexer, se mobilizar, v�o entupir os vasos em algum lugar", alerta ela. "As doen�as cardiovasculares podem ser prevenidas pelo estrog�nio se esses estrog�nios s�o dados precocemente. E podem ser provocadas pelos estrog�nios se eles s�o dados depois de muito tempo sem reposi��o."

Mas h� ressalvas quanto � reposi��o hormonal: ela s� � indicada quando h� sintomas. Al�m disso, a evolu��o cient�fica com uso de horm�nios semelhantes �queles produzidos pelo ov�rio permitiu que a dosagem fosse adequada para cada mulher, a depender dos exames e do diagn�stico cl�nico feito por m�dicos especializados. E com menos efeitos colaterais.

Caso os sintomas persistam, os n�veis de reposi��o podem ser reavaliados.

H� tamb�m mulheres que n�o podem ser submetidas � reposi��o hormonal, como aquelas que tiveram c�ncer de mama recentemente, c�ncer de endom�trio ou altera��es gen�ticas com tend�ncias a desenvolver trombose. Mas h� poss�veis alternativas para os sintomas de perimenopausa ou menopausa que afetem essas pacientes.

"Existem subst�ncias que diminuem as ondas de calor que n�o s�o horm�nios. S�o subst�ncias utilizadas para outros fins e que observou-se que melhoram as ondas de calor, existem ajudas para a ins�nia que n�o seja horm�nio, existem g�is intravaginais que n�o tem horm�nio para melhorar a lubrifica��o", explica Athayde.

O servi�o de sa�de brit�nico lista outras abordagens poss�veis para lidar com parte dos sintomas. No caso das ondas de calor e suores noturnos, por exemplo, a mulher pode procurar vestir roupas mais leve, manter o quarto fresco � noite, tomar mais bebidas geladas, banho fresco, tentar (se poss�vel) administrar os n�veis de estresse, praticar exerc�cios f�sicos regularmente, n�o estar acima do peso e evitar cafe�na, �lcool e cigarro.

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