Os conflitos envolvem especialmente os usu�rios dos chamados planos antigos, contratados antes da lei que regulamentou o setor em 1998, e tamb�m os artigos de tecnologia mais recente, e portanto mais caros. No ano que vem, novos itens devem ser inclu�dos no rol de coberturas obrigat�rias do setor, acirrando ainda mais o debate. As �rteses, pr�teses e materiais especiais s�o usados em muitas especialidades m�dicas, e com grande frequ”encia na cardiologia e na ortopedia. Todas os materiais inerentes ao ato cir�rgico e que tenham registro na Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria (Anvisa) devem ser cobertos pelos planos m�dicos, segundo a Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar (ANS), que regula os planos contratados ap�s 1998. Mas, na pr�tica, a cirurgia muitas vezes depende do Judici�rio.
No caso de Rubens Cunha, a negativa foi motivada pelo material escolhido pelo m�dico. Segundo o consumidor, a pr�tese indicada pelo especialista custaria para o plano mais de R$ 30 mil, enquanto o material utilizado pelo conv�nio era bem mais barato, or�ado em R$ 2,5 mil. “N�o foi apenas o m�dico, o hospital tamb�m se negou a realizar o procedimento com o produto indicado pelo plano.” Segundo o corretor, desde que fez a cirurgia sua sa�de foi de fato restabelecida e ele retomou sua vida normal, com trabalho e atividade f�sica.
ALTO CUSTO Os gastos com �rteses, pr�teses e materiais especiais movimentam cerca de R$ 20,5 bilh�es ao ano e s�o destaque na interna��o hospitalar, despesa que mais cresce na conta dos planos de sa�de. Jos� Cechin, diretor-executivo da Federa��o Nacional da Sa�de Suplementar (Fenasa�de), que representa 15 grandes grupos de operadoras e seguros de sa�de, diz que � um pleito do setor a melhor regulamenta��o do mercado de �rteses e pr�teses. Segundo o executivo, uma intrincada trama envolve o segmento, inclusive no que diz respeito a conflitos de interesses. “Nem sempre a pr�tese mais moderna � a melhor para o paciente”, defende. Ele cita como exemplo a reavalia��o de procedimentos, que ocorreu recentemente no Hospital Albert Einstein, em S�o Paulo. O caso foi citado no F�rum de Qualidade e Seguran�a do Paciente, realizado em Londres. “De 1.679 pacientes encaminhados para cirurgias e reavaliados pelo hospital em uma segunda opini�o, 683 tiveram confirma��o para o procedimento. O restante foi encaminhado para outros tratamentos.”
Esse � o caso da aposentada Neuza Rodrigues. Usu�ria de um plano de sa�de antigo, o marca-passo que precisou para garantir a sa�de lhe foi negado pelo conv�nio. “A operadora disse que o contrato n�o cobria o procedimento”, conta a filha da aposentada, a analista de sistemas Rosa Magalh�es. Rosa explica que a cirurgia foi feita mediante pagamento particular. Depois, a fam�lia recorreu ao Judici�rio e foi reembolsada pelo plano. “Minha m�e precisou ser submetida a duas cirurgias para coloca��o do marca-passo. Nas duas vezes precisamos acionar a Justi�a”, informou.
Operadoras de planos de sa�de defendem a adapta��o dos contratos antigos, que hoje atingem 7 milh�es de brasileiros. Os usu�rios, segundo o setor, devem migrar para os novos contratos. “Mas essa migra��o inviabiliza o plano de sa�de. O valor da mensalidade mais que dobra”, diz Rosa Magalh�es. Ant�nio Carlos Teodoro, presidente do SOS Vida, diz que �rteses, pr�teses e tratamentos para o c�ncer est�o entre os principais conflitos que chegam ao Judici�rio. Ele diz que o Superior Tribunal de Justi�a (STJ) tem decis�es que garantem ao consumidor de planos antigos a ter acesso aos materiais inerentes ao ato cir�rgico. “A Justi�a tem entendido que o conv�nio tem a fun��o de preservar a sa�de e a vida. Se a vida depende da pr�tese, o procedimento deve ser coberto no plano antigo”, diz.
Coqueluche de pedidos
A indica��o precisa para o uso de �rteses e pr�teses, o pre�o do material, a qualidade e a rela��o de similaridade e qualidade entre produtos, assim como os materiais importados, est�o na ordem do dia na ag�ncia reguladora do setor, a ANS. O alarme foi acionado pelo mercado que re�ne as operadoras, seguradoras e cooperativas m�dicas. As operadoras de sa�de afirmam que o uso desses produtos cresceu tanto nos �ltimos anos que se tornou uma esp�cie de “coqueluche” no pa�s, compara o diretor executivo da Federa��o Nacional da Sa�de Suplementar, Jos� Cechin. Segundo ele, no �ltimo ano, enquanto as despesas assistenciais de modo geral avan�aram 110%, os gastos com interna��es cresceram 214%, quase o dobro, sendo que desse percentual as �rteses, pr�teses e materiais hospitalares t�m peso de 55%. “� preciso haver maior transpar�ncia nesse mercado, sob o ponto de vista de custos e da sa�de do usu�rio.”
O presidente da ONG SOS Vida, Ant�nio Carlos Teodoro, diz que no momento em que recebe a indica��o para uma cirurgia, a vida complica para o consumidor. “De um lado est� o m�dico de sua confian�a; de outro, o plano de sa�de indicando um material a princ�pio similar, mas mais barato. O consumidor n�o tem como decidir qual � o melhor produto para ele.” Teodoro defende uma esp�cie de selo de qualidade. “Sociedades como as de cardiologia e ortopedia poderiam dar aos materiais um selo de recomenda��o, como j� ocorre com alguns produtos.”
No mercado brasileiro ainda n�o h� um trabalho para garantir ao consumidor a similaridade entre pr�teses e �rteses, como ocorre com os medicamentos gen�ricos, por exemplo. “Esse � um dos temas que estamos trabalhando, atribuir similaridade aos produtos”, diz Martha Oliveira, gerente-geral de Regula��o Assistencial da ANS. A discrep�ncia que existe de pre�os no mercado tamb�m � outro ponto em estudo. O segmento deriva sem nenhuma refer�ncia, podendo ter varia��es que levam o consumidor realmente a desconfiar, como ocorreu no caso do corretor Rubens Cunha. O pre�o de sua pr�tese variava no mercado de R$ 2,5 mil a R$ 30 mil. Outros temas abordados este ano pela ag�ncia e que est�o na mira de uma regulamenta��o conjunta entre a ag�ncia reguladora, Minist�rio da Sa�de e Anvisa � a qualidade dos produtos, para clarear as indica��es m�dicas.
Martha Oliveira aponta ainda que ao indicar o material a ser usado em uma cirurgia, o m�dico dever� apontar tr�s produtos distintos e n�o apenas uma �nica op��o.