O estudo, ainda em andamento, � uma pesquisa global e com publica��es sistem�ticas, que acompanha dados sobre COVID-19 e gesta��o para avaliar os riscos. Periodicamente, os resultados parciais s�o divulgados pela equipe do projeto, formada por pesquisadores da Universidade de Birmingham, na Inglaterra, e da Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS). A atualiza��o mais recente indica que, al�m de mais suscet�veis � forma grave da doen�a, quando comparadas �s gr�vidas sem COVID-19, aquelas com o Sars-CoV-2 t�m risco maior de desenvolverem a forma grave, de serem admitidas em unidades de terapia intensiva (UTIs) ou de necessitarem de algum tipo de ventila��o.
As possibilidades de complica��es s�o ainda maiores quando as gestantes t�m comorbidades como hipertens�o, diabetes e obesidade, aponta o estudo, publicado no “The British Medical Journal (BMJ)”. A revis�o traz dados de 192 estudos mundiais, incluindo cinco do Brasil. Os dados mostraram que, de dezembro de 2019 a outubro do ano passado, uma em cada 10 gestantes atendidas por qualquer motivo em hospitais testou positivo para a COVID-19. Em 59 estudos, havia informa��es sobre �bitos: de um total de 41.664 gr�vidas cujos dados estavam nessas pesquisas, 339 morreram por qualquer causa (0,02%). A baixa mortalidade materna ou neonatal, por�m, pode estar associada � subnotifica��o, especialmente em pa�ses em desenvolvimento.
De acordo com a revis�o, gestantes diagnosticadas com COVID-19 s�o menos propensas a apresentarem sintomas, comparadas a mulheres n�o gr�vidas em idade reprodutiva, mas, quando eles est�o presentes, os mais comuns s�o febre, encontrada em 40% das sintom�ticas, e tosse (41%). Os dados dispon�veis indicam que 10% das gestantes tiveram a doen�a grave – isso � o dobro, comparado � popula��o em geral, segundo estudos epidemiol�gicos (embora o percentual possa aumentar ou diminuir, conforme faixa et�ria e presen�a de comorbidades).
Do universo analisado, 4% das gestantes foram admitidas em UTIs, 3% precisaram de ventila��o invasiva e 0,2%, de algum tipo de suporte de oxig�nio. “Em compara��o com mulheres n�o gr�vidas em idade reprodutiva com COVID-19, os riscos de admiss�o na unidade de terapia intensiva e a necessidade de ventila��o invasiva ou extracorp�rea (n�o invasiva) foram maiores em gr�vidas”, diz o artigo. “Com base em nossas descobertas, as mulheres gr�vidas devem ser consideradas um grupo de alto risco, particularmente aquelas identificadas como tendo fatores de risco para a COVID-19”, afirma o primeiro autor, John Allotey, do Centro de Colabora��o da OMS para Sa�de Global da Mulher, sediado na Universidade de Birmingham.
PREMATURIDADE Os dados levantados pelo estudo ingl�s condizem com o resultado de outra meta-an�lise de artigos sobre gravidez e COVID-19 publicada, na semana passada, por pesquisadores canadenses. Com base em 42 estudos envolvendo 438.548 gr�vidas no mundo, os autores, da Universidade de Montreal, conclu�ram que a infec��o por Sars-CoV-2 na gesta��o est� associada a pr�-ecl�mpsia, natimorto, parto prematuro e outros resultados adversos. O texto foi publicado no “Canadian Medical Association Journal”.
“Nossos resultados sugerem que gr�vidas com COVID-19 t�m um risco aumentado de hipertens�o, natimortos e prematuros. Seus rec�m-nascidos t�m maior probabilidade de necessitar de cuidados intensivos”, diz Nathalie Auger, do Departamento de Medicina Social e Preventiva da Escola de Sa�de P�blica da Universidade de Montreal e principal autora do artigo. Gestantes com sintomas graves da COVID-19 t�m risco particularmente alto dessas complica��es. Segundo Auger, nas pesquisas analisadas, o risco de parto prematuro foi o dobro, e o de ces�ria 50% maior em gestantes com a doen�a sintom�tica, comparado �s infectadas, mas com COVID-19 assintom�ticas. Mulheres com a forma grave da enfermidade tiveram risco quatro vezes mais elevado de hipertens�o e parto prematuro.
Segundo a pesquisadora, a raz�o para o risco aumentado dos progn�sticos adversos n�o � clara, mas um dos motivos pode ser o fato de o Sars-CoV-2 levar � vasoconstri��o e estimular uma resposta inflamat�ria que afeta os vasos sangu�neos. “Os m�dicos devem estar cientes desses resultados adversos ao administrar gesta��es afetadas por COVID-19 e adotar estrat�gias eficazes para prevenir ou reduzir os riscos para pacientes e fetos.”
INFEC��ES A ginecologista Tatianna Ribeiro, obstetra da Cl�nica Rehgio, explica que gestantes s�o, naturalmente, mais suscet�veis a infec��es. “O per�odo gestacional compreende um estado imunol�gico altamente complexo, com poss�vel exacerba��o de enfermidades ou altera��es preexistentes, al�m de novas patologias devido � imunossupress�o apresentada pela m�e”, diz. Segundo a m�dica, o organismo da mulher poderia rejeitar o feto, que traz c�lulas maternas e paternas. Para evitar isso, o sistema imunol�gico se adapta com v�rias modula��es celulares e neuroend�crinas que, se, por um lado, protegem a gesta��o, por outro, enfraquecem as defesas da gr�vida.
Al�m disso, Ribeiro observa que altera��es fisiol�gicas no organismo durante a gravidez podem agravar o quadro cl�nico de mulheres infectadas por qualquer tipo de pat�geno, especialmente nos sistemas respirat�rio, end�crino, psicol�gico, imunol�gico e circulat�rio. “Na avalia��o cl�nica da paciente obst�trica, o aumento fisiol�gico da frequ�ncia card�aca e da ventila��o e a diminui��o da press�o arterial podem mascarar os primeiros sinais de infec��o grave. A febre nem sempre est� presentte, mas um aumento de temperatura deve sempre levar � suspeita de infec��o”, diz.
ALERTA
10%
das gr�vidas infectadas pelo coronav�rus tiveram a forma grave da COVID-19, segundo an�lise de 192 pesquisas feita por cientistas brit�nicos. A taxa � o dobro da detectada na popula��o em geral.Palavra de especialista
Maria Eduarda Bonavides Amaral, ginecologista e obstetra da Cl�nica Genesis e membro da Sociedade Brasileira de Reprodu��o Assistida (SBRA)
Adapta��es respirat�rias
“A gesta��o � um per�odo que acarreta uma adapta��o do sistema respirat�rio da mulher. Ocorre aumento da frequ�ncia respirat�ria e do consumo de oxig�nio, e observa-se uma dificuldade de expans�o da caixa tor�cica na respira��o devido ao crescimento do �tero. Diante dessas modifica��es, o trato respirat�rio da gestante tem pouca capacidade de se adaptar a estresses agudos, como os causados pelas infec��es virais. As adapta��es que o sistema respirat�rio da gestante sofre ocasionam uma maior predisposi��o para evolu��o para quadros graves de qualquer infec��o respirat�ria. Por isso, por exemplo, as gestantes s�o grupo priorit�rio para a vacina��o contra o v�rus da gripe (influenza) nas campanhas anuais: pelo maior risco de evolu��o para formas graves. J� com rela��o � prematuridade, sabe-se que esse � um evento extremamente relacionado a infec��es e a descompensa��o da m�e por qualquer condi��o cl�nica, o que tamb�m n�o � algo exclusivo do Sars-CoV-2. Um dos grandes desafios que a pandemia do novo coronav�rus imp�e � a alta preval�ncia de infectados. Embora a maior parte das gestantes tenha quadros leves, como � imensa a quantidade de pacientes infectadas hoje no mundo, essa pequena propor��o de casos graves se traduz em um grande n�mero absoluto de vidas em risco.”
Duas perguntas para...
Ana Katherine Gon�alves
Professora e pesquisadora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e autora de um artigo sobre gesta��o e COVID-19 publicado na “Revista BMJ Open”
Apesar da barreira da placenta, � poss�vel que a infec��o por Sars-CoV-2 seja transmitida verticalmente?
Ainda n�o h� evid�ncias suficientes na literatura para apoiar a ocorr�ncia de transmiss�o vertical e/ou pela amamenta��o. Por�m, estudos realizados apontam alta preval�ncia de prematuridade entre gr�vidas infectadas pelo Sars-CoV-2. H� um estudo de coorte, publicado no “Journal of the American Medical Association”, mostrando que tr�s de 33 beb�s (9%) de m�es com COVID-19 apresentaram infec��o precoce por Sars-CoV-2. No parto desses beb�s, o controle de infec��o e os procedimentos de preven��o foram implementados. No entanto, � prov�vel que as fontes de Sars-CoV-2 encontradas no trato respirat�rio superior ou no �nus dos neonatos fossem de origem materna. Embora estudos mostrem que existem achados cl�nicos ou investiga��es sugestivas de COVID-19 em rec�m-nascidos de m�es afetadas, mesmo quando todas as amostras, como l�quido amni�tico e leite materno, foram negativas para Sars-CoV-2, a transmiss�o vertical materno/fetal n�o pode ser exclu�da. Portanto, � crucial rastrear gr�vidas e implementar medidas r�gidas de controle de infec��o, como a quarentena de m�es infectadas e o monitoramento de rec�m-nascidos com risco de COVID-19.
Gestantes n�o foram inclu�das na maior parte dos testes cl�nicos de vacinas. Elas devem receber o imunizante, mesmo sem dados de seguran�a?
Atualmente, existem recomenda��es da Federa��o Internacional de Ginecologia e Obstetr�cia (Figo) e da Federa��o Brasileira das Associa��es de Ginecologia e Obstetr�cia (Febrasgo) acerca desse tema. A Figo ressalta que dados de ensaios cl�nicos das vacinas da COVID-19 em gr�vidas ainda n�o foram conclu�dos. Portanto, n�o h� evid�ncias suficientes para recomendar o uso. Por outro lado, estudos em animais s�o tranquilizadores e n�o indicam efeitos prejudiciais diretos ou indiretos no desenvolvimento embrion�rio/fetal ou na gravidez. Outros dados tranquilizadores v�m de um comunicado divulgado nos EUA, em fevereiro, informando que 20 mil gr�vidas foram vacinadas at� o momento, sem sinais alarmantes relatados. Adicionalmente, a Figo considera que n�o h� riscos – reais ou te�ricos – que superem os benef�cios potenciais da vacina��o e apoia a oferta para gr�vidas e lactantes. A Febrasgo sugere que, para as gestantes e lactantes pertencentes ao grupo de risco, a vacina��o poder� ser realizada em decis�o compartilhada entre a mulher e seu m�dico.
Leite materno cont�m anticorpos
Estudos divulgados nos �ltimos dias t�m apontado que, ap�s ser imunizadas com vacinas contra a COVID-19, mulheres que amamentam produzem leite com anticorpos contra o novo coronav�rus. Nos Estados Unidos, j� h� movimentos para retomada do aleitamento em busca da prote��o dos beb�s.
Embora seja uma not�cia positiva, pediatras alertam que as pesquisas ainda n�o comprovaram se as crian�as realmente ganham imunidade e, em caso positivo, quanto tempo isso duraria. No fim de mar�o, foi divulgado estudo feito junto a 131 mulheres em idade reprodutiva, entre elas gestantes e lactantes, que receberam as duas doses da vacina da Pfizer/BioNTech ou do imunizante do laborat�rio Moderna.
O monitoramento apontou a presen�a de anticorpos no sangue do cord�o umbilical e no leite materno das participantes.Os pesquisadores do Massachusetts General Hospital (MGH) Brigham and Women's Hospital e do Ragon Institute of MGH, MIT e Harvard, compararam ainda anticorpos produzidos por mulheres infectadas e os induzidos pela vacina��o. Encontraram n�mero significativamente mais alto entre as imunizadas.
Publicado em 30 de mar�o, um estudo da Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis tamb�m encontrou anticorpos contra o v�rus e detectou que eles apareceriam duas semanas ap�s a primeira dose da vacina, permanecendo por, ao menos, 80 dias – tempo no qual a pesquisa se estendeu. Os pesquisadores sugerem que eles poderiam passar por meio da amamenta��o para os beb�s e conferir algum tipo de prote��o.
Revisado por pares, o estudo analisou uma pequena popula��o, de apenas cinco m�es, que foram imunizadas com a vacina da Pfizer/BioNTech, e com filhos entre um m�s e 2 anos. Mais recente, uma pesquisa israelense divulgada pelo peri�dico cient�fico Jama, na segunda-feira, apontou a presen�a dos anticorpos espec�ficos para o Sars-CoV-2 em um grupo de 84 mulheres que forneceram 504 amostras de leite materno ao longo do estudo, que durou de 20 de dezembro de 2020 a 15 de janeiro �ltimo.
As amostras foram colhidas antes da administra��o da vacina da Pfizer/BioNTech e, duas semanas ap�s a imuniza��o, passaram a ser colhidas semanalmente pelo prazo de seis semanas. A vacina da Pfizer, que tem taxa de 95% de efic�cia, ainda n�o est� sendo aplicada no Brasil, mas o governo fechou contrato para comprar 100 milh�es de doses. Desse total, 15,5 milh�es est�o previstos para chegar ainda neste semestre.
M�dico pediatra do Departamento de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Moises Chencinski explica que, entre as recomenda��es para amamenta��o, est� o fato de que o beb� transmite informa��es do quadro infeccioso quando est� doente, fazendo com que o leite materno comece a passar anticorpos. “S�o as imunoglobulinas IgA secret�ria, que protegem contra infec��es digestivas e respirat�rias, e a IgG, que d� uma imunidade mais prolongada. O que o estudo mostra � que, depois de seis semanas da vacina, IgA e IgG espec�ficos para Sars-CoV-2, que � o que interessa para quem tomou a vacina, foram encontrados e nenhum evento colateral s�rio foi relatado.”