"Refor�o a import�ncia do uso da hidroxicloroquina", escreveu um dos coordenadores da operadora Hapvida no interior de S�o Paulo. A mensagem foi compartilhada no fim de julho em grupos de WhatsApp de m�dicos que prestam servi�os � empresa, uma das maiores da �rea de sa�de privada do pa�s, na regi�o de Ribeir�o Preto (SP).
"Estamos revisando os prontu�rios diariamente, estamos vendo que alguns colegas n�o est�o prescrevendo", afirmou o coordenador, que tamb�m � m�dico.
Ainda na mensagem, ele foi enf�tico sobre a prescri��o do medicamento.
"A partir de hoje, TODOS os pacientes ir�o sair com a medica��o da hidroxicloroquina (exceto os contraindicados)", afirmou. No texto, ele ressaltou que o rem�dio deve ser entregue at� mesmo ao paciente que assinar um termo de recusa da medica��o, "para caso, no futuro, mude de ideia".
Em outra mensagem, o mesmo coordenador afirma que os m�dicos que n�o concordarem com a prescri��o da hidroxicloroquina podem ser substitu�dos nos plant�es da Hapvida.
As mensagens de WhatsApp �s quais a BBC News Brasil teve acesso, confirmadas por m�dicos que prestaram servi�os � empresa, ilustram as cobran�as relatadas por profissionais do plano de sa�de para prescrever hidroxicloroquina em casos de covid-19.
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O medicamento � desaconselhado por diversas entidades de sa�de internacionais e nacionais, ap�s in�meros estudos apontarem que � ineficaz contra o coronav�rus e pode trazer riscos ao paciente.
A operadora nega que haja press�o e diz que seus m�dicos s�o livres para escolher a melhor linha de tratamento para seus pacientes.
A reportagem apurou que as mesmas mensagens do coordenador da regi�o de Ribeir�o Preto foram compartilhadas em, ao menos, tr�s grupos de WhatsApp de profissionais que atuam no Grupo S�o Francisco, rede do interior de S�o Paulo que foi comprada pela Hapvida no ano passado por R$ 5 bilh�es.
"Eu n�o queria prescrever hidroxicloroquina a pacientes com a covid-19 porque n�o � um medicamento aconselhado por entidades de sa�de", conta o m�dico Mauro*, que relata ter sido dispensado pela Hapvida por n�o concordar com o uso do rem�dio contra o coronav�rus.
Os relatos de cobran�a sobre a hidroxicloroquina n�o se restringem �s unidades da Hapvida em S�o Paulo. A operadora de sa�de, que est� em diversas regi�es do pa�s, � alvo de investiga��es no Cear�, pelo Minist�rio P�blico e pelo Conselho Regional de Medicina, ap�s um m�dico relatar que foi desligado da empresa ao se recusar a prescrever a medica��o.
Em nota � BBC News Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma desconhecer casos de cobran�a de empresas para a prescri��o de determinado medicamento. Por�m, a entidade frisa que essas situa��es devem ser denunciadas. "O princ�pio que deve, obrigatoriamente, nortear o tratamento do paciente � o da autonomia do m�dico", diz comunicado da institui��o.
A Hapvida nega qualquer press�o para que os m�dicos receitem a hidroxicloroquina. A empresa argumenta que adotou o rem�dio no tratamento contra o coronav�rus por "haver evid�ncias" de que a droga pode ajudar no combate ao v�rus.
'Queriam obrigar a prescrever'
Logo no in�cio da pandemia do novo coronav�rus, diversos planos de sa�de e hospitais p�blicos passaram a adotar a cloroquina e a hidroxicloroquina no tratamento da covid-19. As pesquisas iniciais apontaram poss�vel benef�cio do medicamento, tradicionalmente usado em casos de doen�as como mal�ria e l�pus, contra sintomas do Sars-Cov-2, nome oficial do v�rus.
Em abril, a Hapvida comercializou a hidroxicloroquina por R$ 18, a pre�o de custo, para os pacientes.
No m�s seguinte, adquiriu milhares de unidades do medicamento e passou a entreg�-lo gratuitamente aos seus clientes.
No protocolo da Hapvida, � mencionado que a hidroxicloroquina deve ser adotada logo nos primeiros dias de sintomas. Nas orienta��es da rede, a droga � contraindicada em casos de pessoas que t�m dificuldades como problemas card�acos ou renais e para aquelas que t�m alergia � medica��o.
Al�m da hidroxicloroquina e da cloroquina, o protocolo da Hapvida tamb�m inclui outros medicamentos, como o antiparasit�rio ivermectina, o corticoide prednisona e o antibi�tico azitromicina.
"Mas a press�o maior � para a prescri��o da hidroxicloroquina. Queriam nos obrigar a prescrever", afirma Mauro.
Os estudos sobre a hidroxicloroquina e a cloroquina — da qual a primeira � um derivado — apontaram que essas drogas s�o ineficazes contra a covid-19 e podem fazer com que os pacientes desenvolvam dificuldades, como problemas nos batimentos card�acos. Em raz�o disso, muitas pesquisas sobre os medicamentos foram suspensas.
Em 23 de julho, um estudo feito em hospitais brasileiros, publicado no peri�dico New England Journal of Medicine, apontou que a hidroxicloroquina sozinha, ou associada � azitromicina, n�o traz melhoras no tratamento da covid-19.
A Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS) interrompeu estudos com a cloroquina sob a alega��o de que as pesquisas apontaram que ela n�o reduz a mortalidade em pacientes com o coronav�rus. Os testes foram retomados depois, mas at� o momento os resultados mostram que n�o h� efic�cia do medicamento contra covid-19.
Em todo o mundo, h� pesquisas com diferentes drogas que podem ter bom desempenho contra a covid-19. No entanto, n�o h�, ao menos por ora, nenhum rem�dio com comprova��o cient�fica contra o coronav�rus.
No momento, a principal recomenda��o de entidades de sa�de � que o m�dico decida por conta pr�pria o melhor tratamento, conforme cada caso.
Isso significa que um profissional pode prescrever um medicamento off label — ou seja, para uma doen�a que n�o consta na bula —, desde que aponte os riscos e o paciente concorde em utiliz�-lo.
O C�digo de �tica M�dica destaca que o profissional de sa�de n�o pode sofrer press�o para adotar determinado rem�dio.
Distribui��o gratuita de hidroxicloroquina
A despeito dos estudos que passaram a apontar a inefic�cia da hidroxicloroquina contra o coronav�rus e at� mesmo riscos � sa�de, a Hapvida manteve a distribui��o do medicamento entre os pacientes.
"Eles cobravam, nos hospitais e em reuni�es online, que os pacientes deveriam sair da unidade com a hidroxicloroquina, mesmo aqueles que se recusassem a tomar. Diziam que era inaceit�vel que os m�dicos n�o usassem a medica��o no tratamento", comenta Mauro.
Os m�dicos ouvidos pela reportagem contam que a cobran�a da Hapvida para prescrever o rem�dio come�ou no in�cio de maio.
Na �poca, a Funda��o Ana Lima, bra�o social da Hapvida, anunciou que havia adquirido comprimidos de hidroxicloroquina e os entregou a hospitais da operadora de sa�de, que iriam distribu�-los gratuitamente aos pacientes da rede.
Quando anunciou as entregas dos rem�dios, em maio, o presidente do sistema Hapvida, Jorge Pinheiro, disse que a empresa tinha comprimidos dispon�veis para tratar 20 mil pessoas e afirmou que a operadora de sa�de estava trabalhando para ampliar a quantidade.
Pinheiro declarou, ainda em maio, que as pessoas poderiam realizar os tratamentos em suas pr�prias resid�ncias, conforme as dosagens indicadas pelos m�dicos. Ele afirmou que seria uma forma de evitar que os pacientes apresentassem quadros graves de covid-19.
Em nota � BBC News Brasil, a Hapvida argumenta que adquiriu os comprimidos em raz�o da escassez dos medicamentos nas farm�cias e que distribui os rem�dios aos pacientes como "forma de afian�ar o acesso ao tratamento".
Questionada pela reportagem, a empresa n�o informou quanto investiu especificamente nos comprimidos de hidroxicloroquina, nem quantos lotes comprou at� o momento. No geral, a operadora afirma que investiu mais de R$ 110 milh�es no combate � pandemia, "em equipamentos, profissionais e insumos".
Logo ap�s o in�cio da distribui��o dos comprimidos na rede, os m�dicos, segundo Mauro, passaram a ser cobrados insistentemente para prescrever o rem�dio. Ele diz que a orienta��o era receitar a hidroxicloroquina a todos pacientes com sintomas gripais que n�o fossem al�rgicos ao medicamento e n�o tivessem problemas card�acos ou renais. "Mesmo que a pessoa ainda n�o tivesse confirma��o da doen�a, eles diziam para prescrever", relata Mauro.
A partir de meados de junho, segundo ele, a prescri��o do rem�dio se tornou praticamente obrigat�ria nos hospitais da Hapvida na regi�o de Ribeir�o Preto. "Eles deixaram muito claro que quem n�o prescrevesse seria desligado da empresa", relata Mauro.
A mesma press�o tamb�m foi relatada em Fortaleza. O m�dico Felipe Nobre, de 26 anos, conta ter sido frequentemente questionado sobre a prescri��o do medicamento para pacientes com a covid-19.
"Desde o fim de mar�o havia a sugest�o para prescrever o rem�dio. Em abril, a press�o aumentou muito. Mas a maioria dos m�dicos n�o quis receitar, por n�o haver evid�ncias s�lidas. At� ent�o, era usado apenas em pacientes internados, que tinham acompanhamento e faziam eletrocardiograma diariamente. N�o havia nada que indicasse que tamb�m deveria ser usado para casos leves", explica.
Assim como no interior de S�o Paulo, ele comenta que a cobran�a para receitar a hidroxicloroquina em Fortaleza aumentou quando a Hapvida adquiriu os comprimidos do medicamento. "A partir de maio, queriam que entregasse para qualquer caso de s�ndrome gripal. Os coordenadores mandavam estudos de baixa qualidade para justificar e usavam poder argumentativo chulo para tentar nos convencer", relata Felipe.
'Ofensores'
Os m�dicos ouvidos pela reportagem relatam que foi criado um ranking para analisar os profissionais que prescreviam a hidroxicloroquina. Os que n�o receitavam a medica��o eram chamados de "ofensores".
Um dos prints aos quais a reportagem teve acesso mostra o mesmo coordenador da Hapvida, citado no in�cio do texto, afirmando que a empresa faria "os ajustes que fossem necess�rios" em rela��o aos m�dicos que n�o prescrevessem hidroxicloroquina.
"Quem n�o estiver de acordo com as orienta��es, pe�o que me avise e agendaremos reuni�o para tratar caso a caso. At� a data a reuni�o, se n�o se sentirem � vontade, nos avisem que arrumaremos substitutos aos seus plant�es", escreveu o coordenador, no m�s passado, em grupos de m�dicos que atuam na operadora de sa�de na regi�o de Ribeir�o Preto.
Tamb�m nas mensagens que constam nos prints, o coordenador cita que os m�dicos deveriam encaminhar os pacientes que n�o queriam receber a hidroxicloroquina para uma sala na qual um m�dico tentaria convenc�-los a tomar o rem�dio.
Mauro n�o queria prescrever o medicamento e manifestou seu inc�modo com a situa��o. "Sigo a medicina baseada em evid�ncia. Se n�o tem comprova��o cient�fica e h� estudos dizendo que podem aumentar os problemas do paciente, n�o era aceit�vel prescrever", declara o m�dico. Pouco depois das reclama��es, por volta de 20 de julho, ele foi desligado do quadro de m�dicos da Hapvida.
Ao ser dispensado pela empresa, ele diz que se sentiu impotente e humilhado. "Gosto de trabalhar e dou o meu melhor. Mas n�o vou seguir ordens que v�o contra as orienta��es da Sociedade Brasileira de Infectologia (que tamb�m � contra o uso da cloroquina em tratamento de covid-19) e dos maiores grupos de pesquisa do mundo", relata Mauro.
O m�dico Jorge* come�aria a dar plant�es no Grupo S�o Francisco, da Hapvida no interior de S�o Paulo, quando recebeu as mensagens da coordena��o sobre a hidroxicloroquina. "Era uma cobran�a por prescri��o sem embasamento. Eles se baseiam em estudos observacionais, que na pr�tica cient�fica n�o tem valor de prova", relata.
Os estudos observacionais, que costumam ser citados como argumentos para o uso de rem�dios contra a covid-19, s�o considerados insuficientes por cientistas para definir se uma droga � eficaz contra determinada doen�a.
"Os estudos observacionais t�m uma relev�ncia baixa, porque n�o s�o, por exemplo, randomizados (quando participantes s�o definidos de forma aleat�ria). Podem ter muitos vieses. N�o s�o adequados (para atestar a efic�cia de um medicamento)", disse o infectologista Sergio Cimerman, diretor cient�fico da Sociedade Brasileira de Infectologia, em recente entrevista � BBC News Brasil.
A press�o da Hapvida sobre a hidroxicloroquina, segundo Jorge, o desmotivou a trabalhar na operadora de sa�de. "N�o cheguei a dar nenhum plant�o por l�", diz o m�dico.
Jorge e Mauro decidiram n�o denunciar a cobran�a da empresa. "� um grupo muito forte. � muito dif�cil que aconte�a algo", argumenta Mauro. Os dois m�dicos pediram que tivessem as identidades preservadas na reportagem, por temerem repres�lias.
Em nota, a Hapvida afirma que o protocolo contra a covid-19, no qual recomenda o uso de medicamentos como a hidroxicloroquina, foi elaborado por um comit� m�dico internacional "que se apoia em evid�ncias cl�nicas, e em comum acordo com os pacientes".
A empresa afirma, em nota, que "sempre respeitou a soberania m�dica quando o objetivo � salvar vidas" e diz que nunca pressionou os profissionais de sa�de a prescreverem hidroxicloroquina ou qualquer rem�dio no tratamento da covid-19.
O Minist�rio P�blico de S�o Paulo informou � reportagem que n�o recebeu nenhuma den�ncia sobre o tema at� o momento.
O Conselho Regional de Medicina de S�o Paulo (Cremesp) confirma que recebeu den�ncias sobre hospitais e planos de sa�de que estariam obrigando os m�dicos a adotarem determinado medicamento contra a covid-19. A institui��o, por�m, n�o revelou as empresas que s�o investigadas, pois argumentou que as apura��es "tramitam sob sigilo determinado por lei".
Investiga��es no Cear�
No Cear�, uma acusa��o de que a Hapvida estaria pressionando os m�dicos a prescreverem hidroxicloroquina se tornou alvo do Minist�rio P�blico local.
O relato que motivou a investiga��o partiu do m�dico Felipe Nobre. Ele narra situa��es como uma meta estabelecida pela empresa para que os m�dicos prescrevessem hidroxicloroquina, ao menos, duas vezes por plant�o. O profissional de sa�de comenta que chegou a receber quatro visitas de coordenadores da empresa em seu consult�rio.
"Falaram que as prescri��es estavam sendo auditadas para ver quem prescrevia ou n�o. Eu disse que n�o receitaria. Me ofereceram at� prote��o jur�dica, caso acontecesse algo com um paciente. Mas eu n�o quis prescrever uma medica��o que poderia mais prejudicar do que ajudar", diz Felipe.
"N�o havia acompanhamento dos pacientes que usavam o rem�dio. Entregar a hidroxicloroquina era uma estrat�gia para tentar diminuir a interna��o e evitar que os hospitais ficassem lotados, porque a Hapvida vendeu muito durante a pandemia", comenta o m�dico.
A operadora nega que tenha deixado de acompanhar pacientes que recebem o medicamento para tomar em casa. A empresa afirma, inclusive, que tem observado bons resultados entre os clientes com a covid-19 que tomaram hidroxicloroquina.
Em 19 de maio, Felipe foi dispensado pela operadora de sa�de. "Havia falado para um dos coordenadores que eu n�o tinha a inten��o de prescrever o medicamento. Deixei isso muito claro. Depois, ele me avisou que recebeu ordens para me desligar e que eu nem precisaria dar plant�o naquela data, que seria o meu dia", conta.
Felipe comenta que ficou abalado com o desligamento da empresa. "Mas eu n�o poderia depositar a cura de uma doen�a a um rem�dio que n�o tem efic�cia comprovada", declara. Na �poca, j� havia estudos que apontavam que a cloroquina e a hidroxicloroquina n�o apresentavam bons resultados contra o Sars-Cov-2.
Ele conta que passou a dar plant�es em outros hospitais. "N�o demorei para conseguir outros empregos", diz. O m�dico lamenta a situa��o de colegas que permaneceram na Hapvida. "Muitos n�o concordam em prescrever, mas n�o querem perder o trabalho. Acabam sem op��o, infelizmente", relata.
Felipe procurou o Conselho Regional de Medicina do Cear� e relatou o caso. A reportagem tentou contato com a entidade, mas n�o obteve resposta.
O caso tamb�m foi levado ao Minist�rio P�blico do Cear� (MPCE), que instaurou um inqu�rito civil para apurar a conduta da Hapvida.
O promotor de Justi�a Eneas Romero, coordenador do Grupo Especial de Combate � Pandemia no MPCE, comenta que as acusa��es contra a operadora de sa�de s�o graves. "Isso interfere na conduta do m�dico em oferecer o tratamento que considerar mais adequado ao paciente. N�o cabe ao plano fazer interfer�ncias sobre o que o paciente deve usar", diz � BBC News Brasil.
"Para prescrever a hidroxicloroquina � preciso haver acompanhamento constante com exames card�acos, por�m isso n�o era feito e traz s�rios riscos. N�o queriam internar os pacientes, por isso davam a medica��o e mandavam para casa", acrescenta o promotor.
Eneas explica que as provas sobre o caso ainda est�o sendo analisadas. Posteriormente, decidir� as provid�ncias cab�veis. "Pode acontecer responsabiliza��o civil e administrativa contra o plano", detalha. Segundo ele, caso confirmadas as suspeitas, a Hapvida pode ser multada pela Defesa do Consumidor (Decon) e responder a uma a��o civil p�blica na Justi�a.
O promotor aconselha que os profissionais de sa�de denunciem a situa��o ao Minist�rio P�blico e ao conselho local de Medicina.
Em nota � BBC News Brasil, a Hapvida afirma que metade dos quase 4 mil m�dicos das emerg�ncias e urg�ncias da rede adotou a hidroxicloroquina no tratamento da covid-19 por escolha pr�pria. J� a outra metade, segundo a operadora, usa outras drogas para o tratamento da doen�a. "Isso comprova a total liberdade de tomar uma condu��o terap�utica", diz o comunicado.
A empresa declara, em nota, que qualquer tipo de cobran�a para o uso da hidroxicloroquina n�o faz parte da conduta da rede.
A Hapvida afirma que deve "investigar e rever processos internos" com seus m�dicos, "em prol da liberdade terap�utica". Por fim, declara que "segue determinada no combate � pandemia".
*Nomes alterados a pedido dos entrevistados.
Ap�s a publica��o desta reportagem, a Hapvida enviou uma nova nota de esclarecimento � BBC News Brasil. Segue a �ntegra:
"Nota � imprensa
Sobre a mat�ria, o sistema de sa�de elucida que:
- N�o h� registros de interna��es resultantes de qualquer efeito colateral pelo uso do medicamento;
- Acompanha atentamente a jornada de todos os pacientes at� o desfecho de cada caso;
- Se apoia na transpar�ncia de todos os seu processos e protocolos de atendimento com o objetivo principal de salvar vidas."
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