Jo�o estava com dor de cabe�a. Jo�o tomou suco de laranja. A dor de cabe�a de Jo�o passou.
Podemos afirmar que a dor de cabe�a de Jo�o passou porque ele tomou suco de laranja?
A resposta � n�o.
Dizer que sim � criar uma falsa correla��o de causa e efeito.
Pois algu�m dizer que tomou cloroquina e, por causa disso, se curou da covid-19, como faz o presidente Jair Bolsonaro, � exatamente o mesmo.
Isso � o que se chama de "evid�ncia aned�tica", informal, sem valor cient�fico. E o erro de l�gica usado para se chegar nessa "evid�ncia" � uma fal�cia l�gica, chamado tamb�m de correla��o coincidente ou, em latim, post hoc ergo propter hoc ("depois disso, logo, causado por isso"), explica o cientista David Grimes, autor do livro The Irrational Ape, sobre desinforma��o relacionada a ci�ncia.
Essa fal�cia l�gica � constru�da a partir da ideia de que dois eventos que acontecem em uma sequ�ncia cronol�gica est�o ligados por meio de uma rela��o de causa e efeito. Outros exemplos: "Eu espirrei e, segundos depois, a luz caiu". A luz caiu por que eu espirrei? "Hoje de manh� n�s dan�amos. Mais tarde, choveu." Choveu porque dan�amos?
"A gente tem uma pr�-disposi��o para pensar de maneira temporal: 'se aconteceu A e depois aconteceu B, logo B foi causado por A'", diz Natalia Pasternak, doutora em microbiologia pela USP e presidente do Instituto Quest�o de Ci�ncia. "� intuitivo pensar assim. De maneira gen�rica, n�o parece que est� errado. O m�todo cient�fico � que � contraintuitivo e precisa ser aprendido."
"As pessoas n�o param para pensar que existem diversos outros fatores. Uma pessoa pode ter melhorado por causa do rem�dio, apesar do rem�dio, ou por causas nada a ver com o rem�dio. As pessoas atribuem facilmente rela��es de causa e efeito que n�o est�o l�."
Se Jo�o tem uma dor de cabe�a, toma um banho, bebe �gua, toma um ch� de ervas, toma um medicamento, bebe suco de laranja, sai para caminhar, tira uma soneca Qual dessas vari�veis ajudou a curar a dor de cabe�a? Ou ent�o, ser� que nenhuma teve efeito para a dor de cabe�a, que passou sem interfer�ncia dessas a��es?
Seres humanos tendem a ser "cegos" para as diferentes vari�veis, al�m de ter vieses de confirma��o quando querem acreditar que determinada interven��o ou medicamento funciona para alguma doen�a, observa Grimes.
Mas casos individuais ou isolados n�o t�m qualquer valor cient�fico.
� porque sem controlar vari�veis n�o d� para chegar � conclus�o de que algu�m melhorou por causa de um medicamento ou outra interven��o. "O que mais a pessoa fez nesse per�odo da doen�a? A doen�a pode ter passada sozinha, como muitas passam. A pessoa pode ter come�ado a se alimentar melhor, parou de se alimentar com algo que estava fazendo mal e nem sabia, come�ou a dormir melhor, saiu de um per�odo de estresse. Ou ent�o, houve uma resolu��o espont�nea da doen�a", enumera Pasternak.
Ela cita seu pr�prio exemplo: "Eu tive asma infantil, que passou na fase adulta. Imagina que depois de 5 ou 6 anos tendo uma crian�a asm�tica, minha m�e decidisse que ia me dar homeopatia. E, depois de um ano, a asma sumisse. Qual seria a conclus�o da minha m�e? Que a homeopatia curou minha asma, quando provavelmente foi a puberdade, j� que � uma doen�a tipicamente infantil".
"Isso vai dando for�a para essas narrativas de evid�ncias aned�ticas, com pessoas dizendo: 'eu conhe�o uma crian�a que tomou homeopatia e a asma passou'. Essas narrativas s�o muito fortes na sociedade porque s�o depoimentos de amigos, conhecidos, que viram isso acontecer", diz Pasternak. "A evid�ncia aned�tica sempre tem valor sentimental, emocional que � muito mais forte."
Nosso c�rebro responde ao apelo das experi�ncias pessoais, opina o comunicador de ci�ncia Jonathan Jarry, do McGill Office for Science and Society, organiza��o dedicada ao ensino de ci�ncias na Universidade McGill, em Montreal, Canad�. "� por isso que a maneira como contamos hist�rias em livros e filmes funciona t�o bem. N�s amamos uma boa hist�ria", diz ele � BBC News Brasil.
"Mas quando se trata de avaliar se um tratamento funciona ou n�o, as hist�rias podem confundir em vez de educar. Precisamos recorrer � ci�ncia para remover as vari�veis contaminantes e chegar a uma resposta objetiva."
Para Grimes, "os humanos t�m dificuldade de encontrar padr�es". "As coisas mais v�vidas para nossa mem�ria s�o as anedotas, enquanto estat�sticas m�dicas s�o entediantes e secas", diz.
As anedotas, diz Jarry, podem, sim, ser usada para gerar hip�teses que ent�o testamos rigorosamente , mas elas n�o s�o de forma alguma conclusivas.
Isso porque h� uma s�rie de raz�es pelas quais algu�m pode ter melhorado que nada t�m a ver com o tratamento que afirmam ser a causa da cura.
"Do lado de fora, � f�cil ver: voc� tem doen�a, recebeu uma interven��o (um medicamento) e depois ficou sem a doen�a. � muito f�cil pensar que a interven��o causou a mudan�a na situa��o", diz Jarry. "Mas pode ser que a pessoa tenha feito v�rios tratamentos diferentes. Depoimentos pessoais est�o cheios de vari�veis que n�o controlamos, sobre as quais nem mesmo estamos pensando, e que podem afetar o resultado final. O papel da ci�ncia � se livrar de tantas vari�veis quanto poss�vel, limpar para que tudo o que restar seja exatamente o que nos interessa estudar."
Hoje, existem m�todos cient�ficos confi�veis para comprovar se um medicamento tem efic�cia para uma doen�a (leia mais abaixo), e esses m�todos passam longe das evid�ncias aned�ticas repetidas por Bolsonaro.
Bolsonaro e a cloroquina
Erguer uma caixa de hidroxicloroquina como se ela fosse uma cura para a covid-19 e repetir que foi curado da doen�a por causa do medicamento, uma afirma��o perigosa e sem embasamento cient�fico, j� se tornou algo corriqueiro para o presidente do Brasil.
Sua �ltima defesa ao rem�dio foi na segunda (24/08) em um evento no Pal�cio do Planalto chamado "Brasil vencendo a covid-19", com o pa�s chegando a quase 115 mil mortos.
Bolsonaro reuniu m�dicos entusiastas da hidroxicloroquina e membros do governo para uma cerim�nia em defesa do uso do medicamento no combate � doen�a, apesar de n�o haver ind�cios de sua efic�cia e mais, haver ind�cios de que, pelo contr�rio, ela n�o funciona e seu uso pode trazer efeitos colaterais para pacientes.
"N�o tem comprova��o cient�fica, mas salvaram muitas vidas", alegou o presidente no evento, sem apresentar provas disso. Ele disse, ainda, que observou que quem tomava o medicamento desde o in�cio tinha "mais chance" de sobreviver. Citou seu exemplo pessoal e o de "mais de dez ministros que se trataram com a medica��o". "Nenhum foi hospitalizado. Ent�o, est� dando certo."
A fala de Bolsonaro � o exemplo concreto do que � uma evid�ncia aned�tica. Primeiro, a grande maioria das pessoas com a covid-19 sobrevivem. Como saber que o presidente n�o sobreviveria de qualquer forma sem a hidroxicloroquina? Al�m disso, ele foi tratado s� com hidroxicloroquina? Seus ministros tamb�m? E se n�o tivessem tomado nada? Como estabelecer uma correla��o direta sem um estudo cl�nico s�rio? Caso Bolsonaro tenha tomado suco de laranja durante o tratamento, seria poss�vel dizer que foi o suco de laranja que o curou?
"A covid-19 � uma doen�a com 90% de taxa de cura espont�nea. Ou seja, a doen�a pode se resolver sozinha, mas o m�rito vai para o rem�dio?", questiona Pasternak.
"Dizer: 'Eu tomei cloroquina e, portanto, me curei' est� errado. As duas coisas podem ter acontecido simultaneamente, o que n�o quer dizer que uma foi a causa da outra. N�o existe rela��o de causa e efeito."
Ali�s, em rela��o a hidroxicloroquina, j� estamos em uma etapa de dizer "n�s j� demonstramos que n�o tem efeito para a covid-19, e que ningu�m se cura desta doen�a por causa desse medicamento", observa Pasternak. Existem diversos estudos que trazem evid�ncias de que a hidroxicloroquina n�o tem efic�cia para a covid-19.
Por n�o observar benef�cio do medicamento para a redu��o da mortalidade da covid-19, a OMS (Organiza��o Mundial da Sa�de) interrompeu os estudos com a cloroquina. A Sociedade Brasileira de Infectologia disse considerar "urgente e necess�rio" que a hidroxicloroquina "seja abandonada no tratamento de qualquer fase da covid-19", e sugeriu que o governo interrompa sua oferta.
Para Jarry, h� consequ�ncias perigosas para quem acredita nessas anedotas principalmente quando s�o contadas e repetidas pelo presidente da Rep�blica.
"As pessoas podem passar a tomar esse medicamento como profilaxia, por exemplo, e deixar de adotar o distanciamento f�sico", diz. Elas tamb�m podem tomar o medicamento sem acompanhamento m�dico, e terem efeitos adversos como os relacionados ao sistema cardiovascular o medicamento pode acelerar o ritmo do cora��o al�m de outros, como retinopatias e hipoglicemia grave.
Ensaio cl�nico em alto-mar
Houve uma �poca em que evid�ncias aned�ticas eram comuns na medicina. As doen�as, ent�o, eram consideradas fruto do desequil�brio de "humores".
Uma delas tirou a vida de diversos marinheiros. Era a �poca das Grandes Navega��es e, passando meses em alto-mar com uma dieta escassa e pouco variada, marinheiros temiam o incha�o, sangramento das gengivas, fraqueza e dificuldade de respirar que acometiam grande parte da categoria.
Para o escorbuto, que hoje sabemos ser causado pela falta de vitamina C na dieta, exploradores tinham suas pr�prias receitas: o capit�o James Cook, famoso navegador ingl�s pioneiro na explora��o de rotas para Austr�lia e Nova Zel�ndia, sempre levava chucrute em suas viagens; outros acreditavam que �cido sulf�rico era o rem�dio ideal. N�o sabiam o que era a doen�a, e suas "curas" eram baseadas em evid�ncias aned�ticas, relatos informais.
A partir desse conhecimento popular, o m�dico escoc�s James Lind conduziu o que hoje se reconhece como um ensaio cl�nico, talvez o primeiro deles, para verificar a efic�cia dos rem�dios. Em 1747, quando estava a bordo do navio HMS Salisbury, separou 12 homens que estavam com sintomas de escorbuto e os dividiu em seis pares.
Cada par recebeu um tipo de tratamento diferente, criado a partir de rem�dios para a doen�a sugeridos em registros at� ent�o:
1. um quarto de um copo de cidra; 2. 25 gotas de vitr�olo (�cido sulf�rico dilu�do), tr�s vezes por dia; 3. vinagre; 4. �gua do mar; 5. uma pasta de alho, mostarda, raiz de rabanete, b�lsamo-do-peru e mirra; 6. duas laranjas e um lim�o por dia
Em uma semana, os marinheiros que receberam as frutas c�tricas estavam bem.
Em um tratado sobre escorbuto que escreveu anos depois, em 1753, Lind descreveu seu ensaio cl�nico em detalhes, concluindo que "os resultados dos experimentos foi que laranjas e lim�es foram os rem�dios mais eficazes para essa enfermidade no mar".
O que Lind fez foi criar grupos em condi��es experimentais de ambiente e tempo controladas, uma pr�via do que se faz hoje em dia.
Mas demorou para que a medicina adotasse formalmente os ensaios cl�nicos randomizados para produzir evid�ncias. A era dos ensaios cl�nicos s� come�ou mesmo nos anos 1970, 1980 e 1990, diz Jarry. "Antes disso, era mais baseada em emin�ncia do que em evid�ncia. Ou seja, m�dicos mais velhos com muita fama eram muito respeitados por sua experi�ncia cl�nica e pelas coisas que tinham a dizer."
"O problema com isso � que pode haver muito vi�s j� que, se voc� � um m�dico, pacientes que n�o tiveram bons resultados com o tratamento prescrito por voc� podem n�o voltar mais."
E ent�o, segundo Jarry, a medicina passou, h� algumas d�cadas, por uma revolu��o, dando espa�o para um tipo de abordagem que � conhecido como medicina baseada em evid�ncias.
"Hoje, testamos hip�teses de forma rigorosa e objetiva, por meio de ensaios cl�nicos. Quando isso passou a ser feito, testes com interven��es usadas at� em ent�o mostraram que elas eram neutras ou at� danosas e, por isso, v�rios tratamentos foram revertidos."
"� bom testar nossas premissas de formas rigorosas porque o c�rebro humano pode nos levar a pensar que algo est� funcionando sem que de fato esteja."
Um dos m�dicos fundadores da medicina baseada em evid�ncias tamb�m foi um escoc�s, 200 anos depois de Lind. Archie Cochrane (1909-1988) esteve com as for�as brit�nicas na Segunda Guerra e foi capturado em Creta, na Gr�cia. Ent�o, como prisioneiro de guerra, trabalhou em campos de concentra��o controlados pelos alem�es. Em um em Salonica, na Gr�cia, ele fez seu primeiro ensaio cl�nico randomizado para investigar a grande incid�ncia de edema entre os prisioneiros.
Ele comprou suplementos de vitamina C e de fermento no mercado ilegal do campo, selecionou 20 prisioneiros de maneira aleat�ria e os dividiu pela metade. O primeiro grupo recebeu por��es di�rias de fermento, e o segundo grupo, vitamina C. Os prisioneiros que receberam fermento melhoraram. A conclus�o seria de que a prote�na presente no fermento combatia a desnutri��o dos doentes, eliminando o edema. Mas o pr�prio Cochrane criticou seu ensaio cl�nico randomizado, dizendo que a sorte contribuiu muito para seu sucesso, e que seu teste teve uma qualidade baixa.
De qualquer forma, aquele foi um dos primeiros ensaios cl�nicos randomizados e controlados, algo que era quase desconhecido para a comunidade m�dica at� ent�o.
Em ensaios cl�nicos, pacientes s�o divididos em grupos de pessoas que recebem ou n�o uma interven��o com o objetivo de avaliar seus efeitos. A ideia � controlar o m�ximo de vari�veis poss�vel, com todas iguais, exceto aquela que est� sendo testada. O que Lind e Cochrane fizeram foi refinado a partir de novos conhecimentos e, hoje, o que se faz tem mais rigor e cuidado.
Pir�mide de evid�ncia
Para entender que tipos de m�todos trazem evid�ncias mais robustas, hoje temos o que se chama de "pir�mide de evid�ncias". Diferentes tipos de estudos resultam em graus diferentes de evid�ncia. Se uma evid�ncia aned�tica n�o traz evid�ncia alguma, por exemplo, resultados de ensaios cl�nicos trazem evid�ncias robustas.
No topo da pir�mide, est�o os estudos que representam evid�ncias com maior rigor, qualidade e confiabilidade. Ou seja, quanto mais perto do topo da pir�mide, mais precisos, confi�veis e com menor chance de erros estat�sticos ou vieses causados por diferentes vari�veis s�o os estudos.
"N�o h� um dogma, e pode haver ordens um pouco diferentes, mas, como um todo, � um bom princ�pio para as ci�ncias biom�dicas", diz Jarry.
Na parte inferior desta pir�mide est�o "dados sujos, produzidos sem qualquer tipo de controle ou interven��o, sem saber se h� outros fatores que poderiam ter influenciado o resultado", diz Jarry. S�o coisas como as anedotas, ou ent�o "opini�es de especialistas". "Pode ser interessante, mas n�o h� uma evid�ncia por tr�s."
Acima, est�o os relatos de casos, "algu�m que relate que recebeu um ou mais pacientes, tratou deles com um medicamento e o resultado foi x". "Podem levar a hip�teses interessantes", diz Jarry. Mas ainda n�o produzem evid�ncias robustas.
Depois desses dois n�veis est�o os estudos observacionais e a� o n�vel de evid�ncia come�a a melhorar. Esses estudos costumam olhar para o passado e verificar o que aconteceu. S�o feitos sem interven��es, portanto, comparando pacientes que tiveram um tratamento a pacientes que tiveram um tratamento diferente, por exemplo. "Mas pode haver vari�veis, vieses ou raz�es para o tratamento desconhecidas para os autores do estudo", diz Jarry.
Tamb�m h� os estudos observacionais que olham para o futuro e, nestes, � poss�vel garantir que os grupos analisados sejam essencialmente os mesmos antes do estudo come�ar. Depois, observ�-los ao longo do tempo e analisar os resultados. Mas, porque ainda � observacional, n�o � poss�vel decidir quem vai receber a interven��o. E porque isso n�o � definido por quem est� conduzindo o estudo, pode haver outros fatores que as influenciam a tomar essas decis�es. Ent�o, as evid�ncias produzidas por estudos assim podem sugerir caminhos, mas n�o produzir evid�ncias com poder cient�fico suficiente para comprovar se um rem�dio � ben�fico ou n�o, por exemplo.
Acima dos estudos observacionais e com maior poder cient�fico est�o os ensaios cl�nicos randomizados. Pela primeira vez na pir�mide, h� uma interven��o dos cientistas conduzindo o estudo, com o maior controle de vari�veis. E a forma como esses estudos cl�nicos randomizados s�o desenhados pode dar ainda mais robustez �s evid�ncias finais.
Nesse tipo de estudo, pacientes s�o selecionados para diferentes grupos de forma aleat�ria. A ideia � manter a maior semelhan�a poss�vel entre os grupos, considerando fatores com idade dos participantes, sexo ou gravidade da doen�a, por exemplo. Placebos tamb�m podem ser usados como forma de controle, evitando que grupos saibam se est�o tomando o medicamento ou n�o. Os ensaios tamb�m costumam ser duplo-cegos, em que nem paciente nem profissional de sa�de sabem em que grupo est� o paciente ou se o tratamento que est� recebendo � de fato o tratamento ou o placebo. Isso elimina o vi�s que profissionais de sa�de podem ter.
Com isso, temos os ensaios cl�nicos randomizados controlados com placebo e duplo-cegos, que podem produzir evid�ncias robustas. Mas esses estudos precisam passar antes por avalia��es �ticas. "Se voc� suspeita que algo pode causar danos a pacientes, e quer controlar isso, voc� n�o pode" diz Jarry. As avalia��es �ticas evitam que produtos reconhecidamente t�xicos ou tratamentos sabidamente piores dos que os dispon�veis no momento sejam ministrados a pacientes.
Por fim, no topo da pir�mide est�o as revis�es sistem�ticas e as meta-an�lises. "Se voc� tiver cinco estudos bem-feitos que apontam para a mesma dire��o, � prov�vel que essa seja a resposta", explica Jarry. Ou seja, as revis�es sistem�ticas juntam e analisam cada estudo feito sobre um assunto em particular, e as meta-an�lises produzem resultados num�ricos de todos os estudos inclu�dos em conjunto, podendo dar diferentes pesos a cada estudo, dependendo de sua robustez, e produzindo uma an�lise estat�stica sobre tudo.
"E temos que lembrar tamb�m que as meta-an�lises tamb�m podem ser abusadas e podem ser v�timas de 'lixo'. Se todos os estudos levados em conta por uma meta-an�lise forem mal-feitos, a meta-an�lise tamb�m ser� mal-feita. Ou seja, n�o podemos confiar em meta-an�lises de forma cega porque ela n�o ser� necessariamente boa", diz Jarry. "Mas elas est�o no topo da pir�mide, e podem extrair de todos os estudos a melhor resposta poss�vel para uma quest�o."
E quantas pessoas s�o necess�rias para um estudo confi�vel? "Quanto mais pessoas, melhor. Cem pessoas s�o melhores que dez, mil pessoas s�o melhores que cem, dez mil pessoas s�o melhores que mil, e por a� vai. Os cientistas fazem uma an�lise de 'poder' cient�fico. Isso ajuda a definir quantas pessoas precisam recrutar para que um estudo avalie de fato o efeito de uma interven��o", explica Jarry.
O importante � lembrar que um relato individual n�o prova nada, e dizer que B aconteceu por causa de A sem um estudo cient�fico s�rio sobre isso n�o est� correto. Uma dor de cabe�a, afinal, pode passar sozinha.
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