� frente de outra candidata a vacina, a empresa Moderna tamb�m tem divulgado dados sobre o perfil dos volunt�rios que est�o participando dos seus testes — na fase 3, realizada nos Estados Unidos com 30 mil pessoas, 63% eram brancos, 20% latinos, 10% negros, 4% asi�ticos, e 3% "outros". A empresa diz em seu site ter como objetivo que os participantes "sejam representativos das comunidades sob maior risco da COVID-19 e de nossa sociedade diversa".
Segundo uma reportagem com informa��es exclusivas publicada em outubro pela ag�ncia Reuters, a Moderna chegou a desacelerar seu cronograma de testes ao constatar que a maior parte dos volunt�rios recrutados por empresas terceirizadas eram brancos, o que precisou ser revisado.
O esfor�o das empresas em comunicar a diversidade entre volunt�rios de testes responde a um debate que n�o � de hoje, mas que foi impulsionado pela pandemia de coronav�rus.
"Uma vez que os afro-americanos e as comunidades de latinos nos Estados Unidos t�m maior taxa de infec��o, hospitaliza��o e mortalidade, acreditamos que estes grupos deveriam ter um acesso mais igualit�rio a ensaios cl�nicos (testes envolvendo humanos) referentes � COVID-19. A maior inclus�o tamb�m deve acontecer em estudos multinacionais", escreveu por e-mail � BBC News Brasil Daniel Chastain, professor da Faculdade de Farm�cia da Universidade da Ge�rgia, nos EUA.
Com mais cinco pesquisadores, Chastain publicou em agosto um artigo sobre isso no peri�dico cient�fico mais influente do mundo na �rea m�dica, o New England Journal of Medicine. No texto, os autores defendem maior representatividade por motivos �ticos, como o acesso de popula��es "minorit�rias" a tratamentos potencialmente ben�ficos; e tamb�m por motivos cient�ficos, pois um produto testado em pessoas com perfil limitado n�o necessariamente funcionar� bem em outras popula��es — seja por fatores gen�ticos, sociais, entre outros.
"A diversidade � necess�ria para garantir a generaliza��o (dos resultados)", completou Chastain.
O artigo que publicou com colegas mirou especificamente o remdesivir, medicamento antiviral fabricado pela farmac�utica Gilead e considerado pelo governo americano um tratamento oficial para a COVID-19 — apesar de a Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS) divergir da orienta��o, defendendo que o rem�dio n�o tem efic�cia comprovada contra a nova doen�a.
Os autores criticaram a falta de dados raciais em estudos iniciais com remdesivir, e tamb�m o que seria uma baixa representatividade de minorias fortemente afetadas pela COVID-19 nos testes.
Pesquisadores envolvidos nos estudos com o remdesivir publicaram ent�o uma r�plica garantindo que houve uma representatividade satisfat�ria, dando in�cio a uma sequ�ncia de cartas, gr�ficos e diferentes dados defendidos por cada um dos lados.
Fato � que, nos Estados Unidos, a ag�ncia sanit�ria federal Food and Drug Administration (FDA) incorporou a pauta h� algum tempo. Anualmente, ela registra as principais caracter�sticas demogr�ficas de volunt�rios envolvidos em ensaios cl�nicos de novos medicamentos registrados no pa�s — em 2019, 72% dos participantes eram brancos, 9% negros e 18% hisp�nica.
O percentual de volunt�rios negros avan�ou na compara��o com 2015, data mais antiga para a qual o FDA tem dados disponibilizados em seu site. Naquele ano, 79% dos participantes de testes eram brancos e 5% afro-americanos (n�o h� dados espec�ficos para latinos).
Na popula��o americana, segundo estimativas do Censo nacional para 2019, 76% s�o apenas brancos, 13% apenas negros e 18,5% hisp�nicos ou latinos (o "apenas" se op�e � op��o de declara��o em duas ou mais "ra�as", o que � poss�vel no Censo; hisp�nicos e latinos n�o s�o considerados uma ra�a em si, por isso t�m interse��o com outras categorias).
Os EUA t�m tamb�m uma lei federal que obriga a inclus�o de minorias em pesquisas financiadas pelo governo por meio dos National Institutes of Health (NIH), apesar de o texto n�o prever em qual percentual ou quantidade. O NIH tamb�m obriga que ensaios cl�nicos de fase 3 divulguem informa��es sobre g�nero e ra�a dos participantes.
No Brasil, segundo a Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria (Anvisa), n�o h� normas que determinem o registro ou participa��o de diferentes ra�as em ensaios cl�nicos.
A assessoria do �rg�o explicou � BBC News Brasil que medicamentos podem ser registrados no pa�s com dados de ensaios cl�nicos feitos no exterior, mas "as empresas dever�o demonstrar que esses dados podem ser extrapolados para a popula��o brasileira".
"Se houver ind�cios de que fatores �tnicos possam alterar a efic�cia ou a seguran�a de um medicamento etnicamente 'sens�vel', (…) a Anvisa pode solicitar estudos adicionais em uma popula��o que represente a popula��o local (Brasil)", escreveu a ag�ncia em nota.
"Isso ocorre especialmente para estudos conduzidos somente com uma popula��o espec�fica."
Pesquisadores entrevistados pela reportagem afirmaram desconhecer dados e at� estudos acad�micos sobre o perfil racial de volunt�rios em testes realizados no Brasil.
Por experi�ncia, entretanto, a infectologista Anita Campos, atualmente diretora m�dica na Sarepta Farmac�utica, afirma que "com certeza" o Brasil tamb�m tem maior participa��o de brancos e pessoas de classes mais privilegiadas nos testes — geralmente convocados atrav�s das redes sociais, divulga��o na imprensa, do contato com associa��es de pacientes ou recrutamento no ambiente hospitalar.
A Universidade de Oxford respondeu que n�o poderia compartilhar dados sobre a etnia dos volunt�rios. Representando a AZD1222 no Brasil, a Universidade Federal de S�o Paulo (Unifesp) acrescentou que foram recrutados profissionais de sa�de, outros trabalhadores atuando em ambiente hospitalar (como seguran�as e faxineiros) e idosos aposentados em S�o Paulo, Rio de Janeiro, Salvador, Natal, Santa Maria e Porto Alegre.
"A vacina de Oxford tamb�m est� sendo aplicada em volunt�rios nos Estados Unidos e na �frica do Sul, sem contar Reino Unido. A diversidade na localidade e o grande n�mero de volunt�rios recrutados — cerca de 50 mil — permite naturalmente que seja esse um grupo de grande variedade de pessoas", escreveu a assessoria da Unifesp.
A Sinovac e seu parceiro no Brasil, o Instituto Butantan, n�o responderam aos pedidos de informa��o da reportagem.
Desigualdades refletidas nos ensaios cl�nicos
Outra poss�vel explica��o apontada � a falta de diversidade entre os pr�prios cientistas, o que pode influenciar no recrutamento de volunt�rios.
Os pesquisadores levam em conta, portanto, que a ra�a est� associada a fatores socioecon�micos. Isso � demonstrado por v�rios indicadores de escolaridade, sa�de, emprego, representa��o pol�tica e cultural em que negros, por exemplo, tendem a ter menos oportunidades do que brancos, tanto nos Estados Unidos quanto no Brasil, conforme mostrou a BBC News Brasil em junho.
Para tentar reverter a falta de representatividade nos testes, o FDA apostou na divulga��o, lan�ando em 2017 uma campanha intitulada Latinos Can Make a Difference in Clinical Trials ("Latinos podem fazer a diferen�a em ensaios cl�nicos"), que convida com v�deos e textos de orienta��o em espanhol pessoas de origem hisp�nica a participarem de mais testes.
"A maior parte dos volunt�rios em ensaios cl�nicos s�o brancos e homens — minorias raciais e �tnicas s�o seriamente subrepresentadas", diz o site do FDA.
Entretanto, apesar da men��o a um hist�rico predom�nio dos homens, dados da ag�ncia sobre medicamentos aprovados em 2019 mostram que 72% das volunt�rias dos testes eram mulheres. Em 2015, o percentual foi de 40%.
Um texto em espanhol da campanha Latinos Can Make a Difference in Clinical Trials defende que "participar de um estudo cl�nico pode ser uma boa op��o para voc� se: voc� e seu m�dico acreditam que os tratamentos atuais n�o s�o op��es satisfat�rias e um estudo cl�nico oferece alternativas adicionais; se voc� quer ajudar a assegurar que os benef�cios e riscos dos produtos m�dicos sejam estudados em pacientes de grupos diversos".
Como lembra esse material de orienta��o do FDA, ensaios cl�nicos envolvem poss�veis benef�cios, mas tamb�m malef�cios. Assim, incluir mais perfis de volunt�rios n�o poderia tamb�m deixar estas pessoas mais expostas a riscos?
"Evidente que existem riscos, mas em geral os participantes s�o acompanhados de forma mais frequente, h� um registro rotineiro de efeitos adversos e muitas pessoas (profissionais) observando. A chance de evolu��o (em um quadro de sa�de) costuma ser maior na pesquisa cl�nica do que na pr�tica cl�nica", responde o m�dico Otavio Berwanger, diretor do centro de pesquisa cl�nica do Hospital Israelita Albert Einstein, em S�o Paulo, setor que coordena e executa ensaios, muitas vezes multinacionais, patrocinados pela ind�stria farmac�utica.
No centro, Berwanger diz que o esfor�o para aumentar a diversidade foca principalmente na divulga��o de testes a serem realizados, com chamadas nas redes sociais e na imprensa.
"Hoje sabemos que quanto mais representativos, melhores os estudos", completa o m�dico, especialista em pesquisa cl�nica pela Universidade de Oxford, na Inglaterra.
Do DNA ao social
Berwanger explica que, enquanto em algumas doen�as, como as cardiovasculares, o comportamento � em geral semelhante independentemente da origem da pessoa, outras t�m manifesta��es diferentes a depender da etnia, g�nero, entre outras caracter�sticas.
Isso pode acontecer por fatores internos do organismo, como caracter�sticas gen�ticas e metab�licas de determinadas popula��es; ou externos, como h�bitos alimentares e estilo de vida mais comuns entre algumas comunidades — ou ainda uma combina��o de tudo isso.
Uma revis�o de dados de todos os medicamentos aprovados pelo FDA nos Estados Unidos entre 2008 e 2013 mostrou que aproximadamente um quinto dos novos rem�dios apresentou alguma diferen�a na exposi��o ou resposta ao tratamento entre diferentes grupos raciais.
Por exemplo, v�rios estudos j� mostraram que diferen�as na fisiologia da pele podem afetar a resposta a rem�dios e pomadas dermatol�gicas. Em outra �rea da medicina, brancos e negros j� demonstraram uma resposta metab�lica mais fraca a alguns antidepressivos e antipsic�ticos, na compara��o com asi�ticos.
Em 2005, o FDA aprovou o primeiro rem�dio direcionado a um grupo racial, o BiDil, para tratamento de insufici�ncia card�aca. A empresa que patrocinou o estudo fez inicialmente dois ensaios cl�nicos com pessoas de diversas origens, cujos resultados n�o mostraram benef�cios em geral, mas sugeriram melhores efeitos para pessoas negras. Ent�o, a empresa fez testes com 1.050 pessoas que se identificaram como negras, mostrando a seguran�a e efic�cia do medicamento, finalmente aprovado.
De acordo com a Anvisa, no Brasil, "normalmente h� alertas ou recomenda��es descritas no texto da bula" quando h� diferen�as na "resposta cl�nica ou susceptibilidade � toxicidade a f�rmacos, relacionada �s diferen�as �tnico-raciais".
Segundo entrevistados pela BBC News Brasil, a ra�a dos volunt�rios de estudos cl�nicos costuma ser registrada a partir da autodeclara��o.
Entretanto, nem essa alternativa para classificar a origem ou a cor de uma pessoa � simples, aponta o antrop�logo Ricardo Ventura, que estuda quest�es �tnicas relacionadas � demografia, ci�ncia e sa�de.
"Desde o primeiro Censo americano, possivelmente nenhuma edi��o subsequente teve as mesmas categorias raciais, pois elas mudam muito com o tempo. O que � 'latino'? Que categorias raciais s�o essas?
N�o s�o dados simples. O debate sobre a inclus�o (em estudos m�dicos) � muito importante, mas estas classifica��es precisam ser bem trabalhadas, pensadas", diz Ventura, professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e pesquisador da Escola Nacional de Sa�de P�blica da Funda��o Oswaldo Cruz (Fiocruz).
"� preciso problematizar a ideia de que existem diferen�as entre categorias, ra�as, do ponto de vista biol�gico. Obviamente a quest�o racial envolve componentes biol�gicos, mas tamb�m � uma constru��o social", completa o pesquisador, graduado em ci�ncias biol�gicas e mestre e doutor em antropologia.
Ele, que trabalha principalmente com povos ind�genas, destaca que esta popula��o tem mostrado maior mortalidade e letalidade pela COVID-19 do que a popula��o brasileira em geral — e, inclusive, defende que ind�genas sejam mais inclu�dos em ensaios cl�nicos, o que a reportagem n�o conseguiu confirmar com dados se est� acontecendo ou n�o.
Mas Ventura critica que, na produ��o cient�fica sobre o coronav�rus, est� sendo reproduzida uma abordagem "perigosa" j� observada anteriormente.
"Muitos estudos j� relacionaram a tuberculose � popula��o amer�ndia como se estivesse ligada � gen�tica, � ancestralidade. Mas eles deixaram de considerar outras vari�veis relacionadas � doen�a — como a quantidade de pessoas morando no domic�lio, a presen�a ou n�o de janelas nas casas, problemas no acesso aos servi�os de sa�de."
"Tem emergido em trabalhos de COVID-19 a defesa de que os povos ind�genas teriam uma fragilidade imunol�gica por serem popula��es geneticamente mais homog�neas. Essa vulnerabilidade � um debate antigo, das d�cadas de 50 e 60, e que j� apareceu em outras epidemias. N�o tendo estudos consistentes demonstrando isso, se tornou um mantra."
"� um argumento que, se n�o olhado criticamente, pode ser muito perigoso, porque olha para a sa�de e a doen�a como estando basicamente no dom�nio da biologia. Vira algo determinista", aponta, acrescentando que, na transmiss�o do coronav�rus, arranjos sociais dos ind�genas, como aqueles vivendo em terras ind�genas, tamb�m t�m um papel — por exemplo com maior intera��o e contato dentro da moradia.
Desconforto no ambiente m�dico: 'Preconceito do guarda que est� na porta ao recepcionista'
Falando especificamente dos ensaios cl�nicos, Ricardo Ventura refor�a como a falta de confian�a que certas popula��es sentem ao acessar servi�os de sa�de pode levar a uma baixa representatividade.
H� experi�ncias traum�ticas para algumas minorias envolvidas na pesquisa m�dica.
O antrop�logo menciona um caso famoso e emblem�tico dos Estados Unidos, o estudo de Tuskegee, realizado entre 1932 e 1972.
Por 40 anos, pesquisadores da Universidade de Tuskegee, no Alabama, acompanharam o desenvolvimento da s�filis em centenas de homens negros e pobres — que n�o s� n�o sabiam ter a doen�a, como tampouco receberam tratamento, apesar de o antibi�tico penicilina j� estar dispon�vel na �poca. Quase 65 anos depois, o ent�o presidente Bill Clinton pediu desculpas em nome do governo americano pelo epis�dio.
A falta de confian�a tamb�m foi um desafio em estudos no Brasil com o PrEP, uma preven��o medicamentosa para o HIV.
Quem conta � a infectologista Anita Campos, que trabalhou no desenvolvimento do truvada (um dos componentes do PrEP) na farmac�utica Gilead.
Ela lembra que o Brasil, o primeiro pa�s no mundo a ter o PrEP como pol�tica de sa�de p�blica, pediu antes um projeto demonstrativo — aquele citado pela Anvisa, usado para provar que um rem�dio do exterior funciona com a popula��o brasileira — � Fiocruz, come�ando em 2014. O recrutamento pediu como volunt�rios homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transexuais.
Mas apareceram muito mais volunt�rios com o primeiro perfil.
"Justamente por terem menos acesso � informa��o e tamb�m pelo preconceito no acesso � sa�de, as mulheres trans foram menos inclu�das (inicialmente). Existe um grande receio delas em procurarem os servi�os de sa�de, pois elas sentem preconceito desde o guarda que est� na porta ao recepcionista."
Uma solu��o encontrada pela Fiocruz foi buscar essas mulheres em seus locais de trabalho e moradia, e tamb�m contratar pessoas trans como agentes de sa�de, facilitando o contato e a confian�a no processo.
"Em geral, em ensaios cl�nicos da �rea de HIV, uma das grandes cr�ticas na hora de registrar uma droga � que ela � pouco representativa de mulheres e negros. Nesses estudos, a representa��o dessas popula��es � sempre muito baixa."
"Mas vejo um movimento na ind�stria de maior discuss�o e preocupa��o com a diversidade nos ensaios", completa.
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