O m�s de novembro de 2020 terminou com uma p�ssima not�cia para os pacientes que necessitam fazer um transplante de medula �ssea: o bussulfano, um medicamento essencial para a realiza��o do procedimento, deixaria de ser distribu�do no Brasil.
A farmac�utica Pierre Fabre, �nica empresa que comercializa esse produto no pa�s, anunciou a desist�ncia ap�s a f�brica aprovada pela Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria (Anvisa) na produ��o desse rem�dio encerrar suas atividades no exterior.
O bussulfano � uma das poucas op��es terap�uticas dispon�veis para indiv�duos com tumores hematol�gicos, como os linfomas e as leucemias: ele destr�i as c�lulas da medula �ssea que est�o doentes e, assim, "abre terreno" para instalar c�lulas saud�veis de um doador compat�vel.
Sem esse f�rmaco, o transplante de medula �ssea fica absolutamente invi�vel em praticamente 50% dos casos e dificulta bastante o tratamento na outra metade, j� que as demais alternativas dispon�veis para essas situa��es s�o mais t�xicas e pouco pr�ticas.
"N�o h� nenhuma lei que impe�a um laborat�rio de tirar certo medicamento do mercado, mesmo que ele seja importante do ponto de vista da sa�de p�blica", contextualiza o sanitarista Tiago Cepas, coordenador de pol�ticas p�blicas da Associa��o Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale).
Ap�s muita press�o de m�dicos e pacientes, a decis�o foi revertida mesmo que de forma tempor�ria. "Pelas �ltimas informa��es que recebemos, o fornecimento est� garantido at� 2022", diz Cepas.
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O bussulfano ilustra bem um problema estrutural que tira o sono de gestores de sa�de e afeta a vida de milhares de pessoas que carecem de tratamentos no Brasil e no mundo: o desabastecimento de medicamentos.
Nos �ltimos anos, terapias primordiais contra s�filis, hansen�ase, tabagismo e diversos tipos de c�ncer desapareceram e deixaram na m�o quem mais precisava delas.
Durante a atual pandemia, at� f�rmacos essenciais para tratar os casos graves de covid-19 apresentaram uma escassez preocupante.
Mas qual a origem dessa crise de sa�de p�blica? E o que pode ser feito para resolv�-la?
Uma quest�o que se arrasta h� sete d�cadas
A farmac�utica Luisa Arueira Chaves, professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro - Campus Maca�, aponta que a falta de op��es farmac�uticas n�o � um problema que surgiu no ano passado.
"Desde a d�cada de 1950 n�s j� encontramos documentos que relatam o desabastecimento em algumas partes do mundo", aponta.
Em sua tese de doutorado em sa�de p�blica pela Funda��o Oswaldo Cruz (FioCruz), Chaves observou uma mudan�a importante dos fatores que motivam essa escassez a partir da virada do s�culo 21.
"At� os anos 2000, o desabastecimento era visto como um problema de demanda, em que os pa�ses n�o tinham dinheiro para comprar por quest�es de c�mbio, desvaloriza��o das moedas ou desorganiza��o interna", descreve.
Nos �ltimos 20 anos, por�m, a perspectiva mudou completamente: o problema passou a ser na oferta dos produtos. "Come�am a pipocar casos em que os governos possuem meios de pagar, mas n�o h� quem fa�a a venda", completa a especialista.
A quest�o ficou t�o s�ria que a pr�pria Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS) come�ou a fazer reuni�es e debates sobre o que poderia ser feito para lidar com isso.
Em 2017, a entidade estabeleceu as suas primeiras defini��es do que significa o desabastecimento. "Isso � muito importante para se definir pol�ticas p�blicas globais e entender onde est�o os gargalos desta cadeia de suprimentos", ressalta Chaves.
Muito na m�o de poucos
Um dos primeiros fatores que ajuda a entender o drama do desabastecimento est� na concentra��o extrema da produ��o de medicamentos no mundo.
"Grande parte dos insumos farmoqu�micos, que s�o os ingredientes ativos dos medicamentos, vem de dois lugares: China e �ndia", descreve a farmac�utica Claudia Osorio de Castro, professora titular da Escola Nacional de Sa�de P�blica da Fiocruz, no Rio de Janeiro.
Isso significa que a demanda terap�utica de todos os continentes est� sujeita ao que acontece e ao que � fabricado por esses dois pa�ses.
Em algumas especialidades, essa depend�ncia � ainda maior: entre 80 e 90% de todos os IFAs (Insumos Farmac�uticos Ativos) usados na fabrica��o dos antibi�ticos t�m origem chinesa, por exemplo.
Portanto, qualquer interrup��o numa f�brica j� impacta a disponibilidade de tratamentos para infec��es bacterianas.
Foi exatamente isso que aconteceu em outubro de 2016, quando uma explos�o numa unidade fabril na prov�ncia de Shandong, na China, interrompeu a produ��o de piperaciclina e tazobactam, rem�dios que atuam contra bact�rias que afetam os pulm�es, o trato urin�rio e outras partes do corpo.
Durante o ano de 2017, hospitais da Europa inteira e de partes da �sia precisaram lidar com a falta dessa op��o terap�utica t�o importante em pacientes internados.
Foco no lucro
Outro ponto essencial para entender a crise de desabastecimento est� no modelo de neg�cio das farmac�uticas.
"Existe uma press�o pela inova��o, que motiva essas empresas a buscarem um lucro garantido e r�pido. Elas se concentram, ent�o, em produzir coisas novas, com excelentes evid�ncias, mas com um pre�o alt�ssimo", analisa Castro, que tamb�m integra a Associa��o Brasileira de Sa�de Coletiva (Abrasco).
Isso n�o significa que as op��es terap�uticas antigas n�o deem lucro. Mas o valor � infinitamente menor quando comparado a uma mol�cula inovadora que acaba de ser descoberta.
N�o � raro encontrar tratamentos rec�m-aprovados contra o c�ncer ou outras doen�as que chegam a custar dezenas (ou centenas) de milhares de reais.
O exemplo mais extremo disso � uma terapia contra a Atrofia Muscular Espinhal (AME), uma desordem gen�tica rara, aprovada em 2020 em alguns pa�ses, inclusive no Brasil.
Seu valor � de US$ 2,1 milh�es (ou mais de R$ 11 milh�es).
O que acontece, portanto, � uma substitui��o de produtos de baixa complexidade, custo inferior e ampla abrang�ncia por aqueles que s�o altamente complexos, muito caros e que servem apenas a uma parcela espec�fica de pacientes.
"Por mais que isso seja da din�mica de mercado, n�s vemos desaparecer medicamentos para hansen�ase, s�filis e tuberculose, que s�o muitas vezes as �nicas alternativas terap�uticas que a gente tem", acrescenta Chaves.
Dificuldades nacionais
Se o desabastecimento deve ser visto como um desafio global, ele tamb�m possui as suas particularidades e barreiras no contexto brasileiro.
A primeira delas � a forma como o Sistema �nico de Sa�de (SUS) est� configurado: atualmente, uma parcela importante de rem�dios � adquirida por estados e munic�pios, n�o pelo governo federal.
Isso restringe o poder de compra e impede a negocia��o de lotes maiores, que certamente poderiam ser custeados pelo Minist�rio da Sa�de por um pre�o mais atrativo.
Esses produtos poderiam ent�o ser distribu�dos para as cidades de acordo com as caracter�sticas e necessidades de cada local.
"Al�m disso, toda a estrutura de aquisi��o de medicamentos e tecnologias em sa�de no Brasil � anacr�nica, o que certamente contribui para esse cen�rio", completa o m�dico Jos� David Urbaez, consultor da Sociedade Brasileira de Infectologia.
Outro grande impedimento � a desvaloriza��o da nossa moeda. Como as negocia��es s�o feitas em d�lar, o poder de compra do Brasil fica naturalmente mais restrito.
Por fim, h� ainda a desorganiza��o das cadeias log�sticas internas muitas vezes, um caminh�o quebrado j� dificulta a chegada de um medicamento at� uma determinada cidade.
Exemplos da vida real
Aliado �s quest�es globais (f�bricas em poucos pa�ses e estrat�gia financeira das farmac�uticas), essa conjun��o de fatores locais leva a situa��es impensadas e dram�ticas.
Isso ocorreu, por exemplo, em 2016 e 2017 quando o Brasil sofreu com a falta de penicilina.
"Mesmo com d�cadas de uso, esse antibi�tico continua sendo o melhor tratamento para a s�filis", informa Urbaez.
Provocada pela bact�ria Treponema pallidum, essa infec��o voltou a ser um grave problema de sa�de p�blica por aqui: entre 2010 e 2018, houve um aumento de 4.157% no n�mero de casos notificados da doen�a.
Sem tratamento dispon�vel, o n�vel de complica��es ou o risco de transmitir a enfermidade para outros tamb�m subiu exponencialmente.
O cen�rio de escassez se repete na �rea da oncologia: uma planilha disponibilizada pela Abrale � reportagem da BBC News Brasil aponta que, ao longo de 2020, 24 medicamentos contra o c�ncer sofreram desabastecimento definitivo ou tempor�rio. Desses, 6 n�o possu�am nenhum substituto dispon�vel no mercado.
Os motivos para a falta variam desde a motiva��o comercial das farmac�uticas at� mudan�as nos locais de produ��o ou altera��es no processo de fabrica��o.
Um novo ingrediente
Como se a situa��o j� n�o fosse grave o suficiente, a chegada do novo coronav�rus serviu para escancarar ainda mais os desafios do desabastecimento no Brasil e no mundo.
Ao longo dos �ltimos meses, hospitais come�aram a sentir falta de produtos essenciais para tratar os casos de covid-19, especialmente aqueles que exigem interna��o em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
"Encontramos dificuldades de acesso a medicamentos que permitem fazer a ventila��o mec�nica com os respiradores, como sedativos e relaxantes musculares", relata Urbaez.
Profissionais da sa�de tamb�m tiveram que lidar com a escassez de antibi�ticos, t�o necess�rios para os quadros em que bact�rias se aproveitam da fragilidade do organismo para provocar pneumonias ou outras infec��es.
Para completar, o uso inadequado de algumas drogas que pertencem ao famigerado "tratamento precoce" deixou na m�o quem realmente necessitava delas.
O excesso de procura por hidroxicloroquina, ivermectina e outros rem�dios, que n�o t�m comprova��o de efic�cia contra a covid-19, criou uma demanda artificial e fez com que os pre�os subissem e os estoques acabassem (ou ficassem significativamente reduzidos) em muitos lugares.
"Por um bom tempo, indiv�duos com doen�as reumatol�gicas como l�pus e artrite reumatoide tiveram dificuldade para conseguir a hidroxicloroquina", exemplifica Urbaez.
Por meio de nota, a Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria (Anvisa) informou que tem publicado "editais de chamamento para que os detentores de registro desses insumos [anest�sicos,�sedativos, bloqueadores neuromusculares e demais agentes usados no enfrentamento � covid-19] informem�os�dados relativos �fabrica��o, estoque,�comercializa��o�e�os�fatores de risco�para a produ��o".
A ag�ncia tamb�m diz que "os�dados integrais dos editais�s�o compartilhados em tempo real com a Secretaria de Aten��o Especializada � Sa�de e com o Gabinete do Ministro�da pasta�da Sa�de.�A medida possibilita�o mapeamento da quantidade de medicamentos dispon�veis para atender��popula��o brasileira e concede aos gestores�da sa�de a�capacidade de orienta��o�quanto � localiza��o dos estoques".����
Como resolver essa equa��o?
Enquanto a OMS e outras institui��es trabalham para encontrar solu��es e "tratar" o desabastecimento do ponto de vista global, algumas iniciativas locais sinalizam caminhos interessantes.
A ONG Civica RX, sediada nos Estados Unidos, � um bom exemplo de como lidar com a quest�o com planejamento e estrutura.
O que eles fazem � sublocar f�bricas ociosas para produzir medicamentos gen�ricos que est�o em falta ou n�o t�m mais interesse das farmac�uticas.
Atualmente, eles produzem mais de 40 tipos de f�rmacos diferentes, que s�o distribu�dos a um pre�o m�dico para cerca de 1.350 hospitais espalhados pelos Estados Unidos.
De acordo com os especialistas, o Brasil tem uma oportunidade de ouro que n�o est� sendo bem aproveitada no momento.
Por aqui, h� uma rede de laborat�rios farmac�uticos p�blicos ligados aos estados ou ao governo federal.
� o caso da Funda��o para o Rem�dio Popular (FURP), em S�o Paulo e do Instituto de Tecnologia em F�rmacos Farmanguinhos/FioCruz, no Rio de Janeiro.
"Com o devido incentivo, financiamento e pol�tica p�blica, esses locais poderiam adequar suas plantas fabris e come�ar a produzir medicamentos que o governo entende que s�o cr�ticos para cuidar da sa�de da popula��o brasileira", prop�e Chaves.
Um gargalo importante aqui podem ser os IFAs (insumos farmac�uticos ativos), majoritariamente importados. Mas � poss�vel arriscar que, em m�dio e longo prazo, d� para produzi-los internamente tamb�m.
No campo das leis
Mesmo antes do sufoco provocado pela amea�a de falta do bussulfano para os pacientes que necessitam fazer o transplante de medula �ssea, a Abrale j� tinha come�ado a se articular com outras entidades e representantes pol�ticos para elaborar mecanismos que combatam o desabastecimento no pa�s.
"Em primeiro lugar, precisamos da cria��o de um sistema de monitoramento, em que toda a sociedade ficasse sabendo ao mesmo tempo sobre os estoques de medicamentos essenciais", descreve Cepas.
Segundo, a entidade tenta criar uma esp�cie de v�lvula de escape para suprir necessidades pontuais quando a escassez aparecer. "Podemos pensar em parcerias com universidades e at� laborat�rios p�blicos ou privados que tenham interesse em fabricar esses produtos", completa.
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No momento, a Abrale est� conversando com parlamentares em Bras�lia para a cria��o de projetos de lei que tratem deste assunto.
Mas Cepas admite que a pandemia traz muitas dificuldades para avan�ar com esta demanda.
Pontos de vista
A BBC News Brasil procurou diversas outras institui��es para saber o posicionamento delas a respeito da crise de desabastecimento.
Elizabeth de Carvalhaes, presidente executiva da Associa��o da Ind�stria Farmac�utica de Pesquisa (Interfarma) destacou que � preciso melhorar a comunica��o entre todos os entes envolvidos nessa cadeia de suprimentos.
"Acreditamos que a uni�o de esfor�os entre ind�stria, Governo Federal, governos estaduais e municipais seja a chave para aprimorar a gest�o de sa�de e garantir melhor acesso a todos os brasileiros", escreveu a representante por e-mail.
J� a Anvisa, por meio de nota enviada pela assessoria de imprensa, destacou que a ag�ncia n�o possui um instrumento�legal que impe�a os laborat�rios farmac�uticos de retirarem seus medicamentos do mercado.��
O texto continua: "No entanto, a Anvisa respons�vel pela gest�o e acompanhamento das notifica��es de descontinua��o de fabrica��o encaminhadas pelos laborat�rios, assim como pela an�lise de den�ncias relativas ao desabastecimento do mercado de medicamentos.�Diante de situa��es de redu��o na oferta�de�medicamentos no mercado nacional, a�Anvisa��articula-se em diversas frentes com o Minist�rio da Sa�de, laborat�rios fabricantes e demais "stakeholders" para buscar solu��es que�possam�minimizar os impactos�do desabastecimento�para os usu�rios".�
A Anvisa ainda destaca que, de acordo com uma s�rie de resolu��es, fabricantes e importadores devem informar quando pretendem�retirar algum produto do mercado, al�m de tra�ar planos para n�o deixar os pacientes na m�o. Essas informa��es s�o disponibilizas�no pr�prio site da ag�ncia.�
Ap�s a publica��o da reportagem, o Grupo Pierre Fabre, detentor da distribui��o do medicamento bussulfano no Brasil, tamb�m enviou uma nota de esclarecimentos � BBC News Brasil. No texto, eles refor�am que garantiram um novo lote para atender o mercado brasileiro at� o final do primeiro semestre de 2022.
"Essa � uma medida tempor�ria em prol dos pacientes de transplante de medula �ssea, que dependem do medicamento, at� que o Minist�rio da Sa�de encontre uma solu��o definitiva para a normaliza��o das importa��es. Apesar de n�o ser fabricante do medicamento, a�Pierre Fabre segue comprometida, pensando no bem-estar dos pacientes, em oferecer solu��es e produtos na �rea da oncologia e articulou para manter o abastecimento de forma excepcional, de acordo com as exig�ncias da ag�ncia reguladora, dando mais tempo para as autoridades p�blicas identificarem uma solu��o a longo prazo para a distribui��o do medicamento no Brasil".
A nota segue: "Hoje em dia, h� diferentes empresas que t�m o bussulfano em seu portf�lio de medicamento. A expectativa � que neste espa�o de tempo, com estoque garantido, o Minist�rio da Sa�de entre em contato com outros fabricantes e distribuidores para reverter essa situa��o, ofertando o medicamento para os pacientes brasileiros a partir do segundo semestre de 2022".
At� o fechamento desta reportagem, n�o recebemos respostas �s nossas solicita��es de entrevistas do Conselho Nacional de Secret�rios da Sa�de (Conass), do Sindicato da Ind�stria de Produtos Farmac�uticos (Sindusfarma) e da Associa��o Nacional de Hospitais Privados (Anahp).
A Associa��o Brasileira de Redes de Farm�cias e Drogarias (Abrafarma) preferiu n�o comentar o assunto.
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