Sandra Franco
Consultora jur�dica especializada em Direito M�dico e da Sa�de
As operadoras de planos de sa�de amargaram no ano passado um preju�zo de mais de R$ 10 bilh�es. Al�m disso, em setembro de 2022, o setor apurou uma taxa de sinistralidade recorde de 93,5%. Desde 2021, h� um aumento recorrente de procedimentos m�dicos devido a uma combina��o de atendimentos represados durante a pandemia, surgimento de novas doen�as e tratamentos. Assim, o foco das empresas do setor � reajustar o pre�o dos conv�nios. Nos planos voltados a pequenas e m�dias empresas, os aumentos devem ser de 16% a 25%.
Resultado direto dessa situa��o negativa de caixa � que as operadoras passaram a renegociar e atrasar pagamentos com os hospitais e prestadores de servi�o. N�o s�o poucos os m�dicos e hospitais que reclamam de crescentes glosas e de exig�ncias cada vez maiores para que os pagamentos sejam realizados. Uma mudan�a recente das operadoras tem sido a exig�ncia de comprovantes de pagamento de desembolso de honor�rios aos m�dicos, por exemplo, quando j� se tem um recibo ou Nota Fiscal comprovando o gasto. Seria uma forma de retardar reembolsos?
Segundo as operadoras, tal exig�ncia se deve ao crescente aumento de fraudes. Pacientes que fazem procedimentos est�ticos n�o cobertos por seus planos e que declaram como procedimentos terap�uticos, como exemplo.
Recente decis�o da Justi�a de S�o Paulo determinou que cl�nicas e laborat�rios se abstenham de solicitar login e senha de pacientes ou realizem pedido de reembolso em nome deles. Ao decidir, a magistrada constatou que estabelecimentos “engendraram verdadeira arquitetura para burlar sistema de reembolso e daquilo que est� autorizado a ser reembolsado nos contratos”.
De acordo com o processo, cl�nicas e laborat�rios m�dicos estariam envolvidos em um esquema de adultera��o de quadro cl�nico e solicita��es de reembolso, em nome de benefici�rios de planos de sa�de, chamado de “reembolso assistido”. Ou seja, j� est� se criando uma jurisprud�ncia desfavor�vel para paciente e m�dicos, j� que � comum que pacientes passem para as recepcionistas a tarefa (juntamente com login) de fazer o pedido de reembolso. O que se via como preocupante era a necessidade de se criar uma seguran�a maior para o sistema, inclusive no uso que se refere ao tratamento desses dados.
Sob o ponto de vista da LGPD, cabe �s cl�nicas ter o consentimento do paciente para o tratamento e uso desses dados, com transpar�ncia quanto � finalidade e o descarte do login e senha.
Outra causa para os n�meros desfavor�veis, segundo as operadoras, estaria no aumento do rol de procedimentos com cobertura obrigat�ria. No entanto, n�o h� estudos comparativos sobre o quantum que o aumento da lista de procedimentos de fato representou.
Durante a pandemia, houve aumento no custo de insumos e no pre�o de medicamentos, que tamb�m n�o voltaram �s condi��es anteriores quando cessada a pandemia. Outro fator que soma � crise.
Nessa busca de causas para justificar a crise, est� a preocupa��o com a fixa��o de um piso para os profissionais da enfermagem, o que poderia (ou ir�) resultar em aumento de custos. Para aquelas operadoras com rede pr�pria, o impacto seria imediato, resultando em demiss�es ou, claro, aumento de mensalidades para o consumidor.
Ocorre que algumas operadoras promovem ajustes nas mensalidades que sequer conseguem justificar. V�rios consumidores t�m recorrido ao Judici�rio para questionar os aumentos que consideram abusivos, enquanto as operadoras os chamam de necess�rios para o equil�brio financeiro.
Um dos grandes eixos para a virada desta balan�a negativa poderia ser o investimento das operadoras em preven��o. Se o foco das empresas mirar a promo��o � sa�de, com programas de incentivo � pr�tica de esportes, de uma melhor alimenta��o e um acompanhamento regular de m�dicos generalistas, sem d�vida esses resultados poder�o ser diferentes em um futuro breve. Mas � necess�rio come�ar: por exemplo, quais os benef�cios financeiros que um usu�rio diab�tico tem ao aderir a um programa de controle de alimenta��o de realiza��o de exerc�cios f�sicos?
Outra mudan�a que j� tem se mostrado efetiva est� na diminui��o da rede credenciada, cria��o de planos com menos abrang�ncia geogr�fica. Esse tipo de medida, por vezes, provoca um outro problema: a excessiva judicializa��o por coberturas que, muitas vezes, sequer tem previs�o contratual. O fato: a defesa das operadas possui um custo elevado a computar.
Uma mudan�a cultural precisa ocorrer na forma como benefici�rios usam seus planos de sa�de. N�o se deve fazer todos os exames dispon�veis em um laborat�rio s� “porque o plano cobre’. Esse pensamento � de quem n�o se d� conta do princ�pio do mutualismo: todos pagam o que um realiza. Hoje, novos modelos s�o estudados e alguns j� aplicados: a coparticipa��o, a limita��o de atendimentos e de pedidos de exames, a obrigatoriedade de consulta a um generalista antes de um especialista, o incentivo ao uso da telemedicina.
Atualmente, estamos presos a um sistema de sa�de que s� foca no tratamento das doen�as. Ou seja, os usu�rios-pacientes de planos de sa�de s� utilizam os servi�os em tratamentos de doen�as cr�nicas ou emerg�ncias. Existem poucos projetos com foco na preven��o. Um maior incentivo nas pr�ticas de preven��o, certamente, mudaria o rumo do mercado e tornaria a vida das empresas e de seus pacientes mais saud�veis. Tivemos tamb�m, sem d�vidas, um forte impacto da pandemia da COVID-19 e todos os problemas relacionados � sa�de que ela causou em milh�es de brasileiros. E isso, logicamente, refletiu nas empresas nesses �ltimos anos.
Necess�rio discutir sobre o sistema de sa�de suplementar. Ele � essencial para a sa�de do SUS – imagine o que ocorrer� se todos os 50 milh�es de benefici�rios de planos privado migrarem para o sistema p�blico?
Ou seja, � interesse de toda a sociedade encontrar um equil�brio financeiro para o sistema, marcado, por�m, pela transpar�ncia com o benefici�rio. Frear a excessiva busca por lucros cada vez maiores pode tamb�m fazer bem � sa�de suplementar e a de todos.