Nesta segunda-feira (30/8), o Senado aprovou o projeto de lei que resgata o rol exemplificativo e estabelece que a rela��o de procedimentos da ANS serve apenas de "refer�ncia b�sica" para os planos de sa�de. Em outras palavras, p�e fim ao chamado rol taxativo da ag�ncia.
Com a aprova��o, os benefici�rios poder�o pedir a cobertura de tratamentos que n�o estejam na lista, desde que sejam reconhecidos por outras ag�ncias ou que haja comprova��o cient�fica.
O projeto de lei foi aprovado no come�o de agosto na C�mara dos Deputados em rea��o � decis�o do STJ (Superior Tribunal de Justi�a). Em junho, o tribunal entendeu que as operadoras de planos de sa�de s�o obrigadas a custear apenas os 3.368 tratamentos que est�o na lista da ANS.
Para Juliana Hasse, presidente da Comiss�o Estadual do Direito M�dico e da Sa�de da OAB-SP (Ordem dos Advogados do Brasil em S�o Paulo), o fim do rol taxativo deve provocar um aumento na judicializa��o, acalmar� quem estava apreensivo com a decis�o anterior do STJ e deixar� as operadoras em uma situa��o desconfort�vel –que, no entanto, tende a se regular depois.
Segundo ela, pelo menos no in�cio h� risco de a Justi�a ficar sobrecarregada pelo fato de que haver� uma demanda represada para tentar reverter coberturas antes negadas pelas operadoras de planos de sa�de.
Conforme dados disponibilizados pelo Tribunal de Justi�a de S�o Paulo, a��es para tratamento m�dico envolvendo sa�de privada crescem ano a ano.
De acordo com a Justi�a paulista, a quantidade dessas a��es no estado subiu quase 165% nos quatro primeiros meses deste ano em rela��o ao primeiro quadrimestre de 2019, ou seja, antes da pandemia de Covid-19. O n�mero de processos passou de 1.671 para 4.414 no per�odo.
No Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), problemas com planos de sa�de s� n�o lideraram queixas nos �ltimos dez anos em 2020, quando reclama��es ligadas a sistemas financeiros, por causa da pandemia, tomaram a primeira coloca��o.
Gustavo Kloh, professor da FGV Direito Rio, tem a expectativa de que a alta na judicializa��o pode ocorrer tamb�m pelo fato de a lei n�o ter crit�rios muito claros, o que poder� ser usado como "material de trabalho" pelas operadoras de sa�de. "Vai ter uma briga grande de usu�rios versus planos discutindo se cumprem ou n�o os requisitos da lei nova", disse.
Ele lembra que n�o ser�o casos emergenciais que v�o entrar nessas a��es. "S�o pessoas com doen�as cr�nicas, raras e tratamento de longa dura��o", afirma. "� um problema pelo volume, pela litigiosidade, pelo problema que causa nas pessoas, mas tratamento experimental n�o � tratamento de emerg�ncia", completa.
O que diz o projeto de lei
O projeto de lei afirma que o tratamento ou procedimento prescrito por m�dico ou odont�logo que n�o esteja previsto no rol da ANS dever� ser autorizado pela operadora desde que exista:
comprova��o da efic�cia, � luz das ci�ncias da sa�de, baseada em evid�ncias cient�ficas e plano terap�utico; ou exista recomenda��o pela Conitec (Comiss�o Nacional de Incorpora��o de Tecnologias no Sistema �nico de Sa�de); ou exista recomenda��o de, no m�nimo, um �rg�o de avalia��o de tecnologias em sa�de que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas tamb�m para seus nacionais. Marina Paullelli, advogada do Programa de Sa�de do Idec, diz que o instituto considera a aprova��o do projeto de lei uma boa not�cia, pois corrige uma distor��o provocada pelo julgamento do STJ, que inclusive, sobrecarrega o SUS (Sistema �nico de Sa�de) com procedimentos que poderiam ser pagos pela sa�de suplementar.
"O projeto reverte esse cen�rio. Com o rol simplificativo, as operadoras s�o obrigadas a acolher seus pr�prios usu�rios", diz a advogada.
Para ela, que considera o projeto coerente, o Idec espera que a lei seja suficiente para que operadoras garantam coberturas de sa�de sem a necessidade de o consumidor iniciar uma disputa judicial. "Em momentos hist�ricos, quando uma regra se torna ben�fica ao consumidor, o mercado apresenta mensagens amea�adoras sobre direitos", conta.
A Abramge (Associa��o Brasileira de Planos de Sa�de) diz que o projeto aprovado no Senado "pode levar o setor de sa�de brasileiro, privado e p�blico, a um colapso sist�mico" e que trar� riscos � seguran�a dos pacientes.
A associa��o afirma n�o ter havido um "debate t�cnico mais aprofundado sobre o assunto".