'� como implorar para me manter viva': a luta de pacientes com planos de sa�de por quimioterapia oral

Diagnosticada com c�ncer de mama em novembro de 2020, a empres�ria Eliane Dias, de 48 anos, passou por quimioterapia, cirurgia e radioterapia antes de prosseguir para a nova etapa de seu tratamento: a qu�mio oral.

Desde agosto de 2021, o m�dico prescreveu a ela dois medicamentos, que s�o tomados todos os dias em casa.

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A surpresa veio quando o custeio de um desses rem�dios, que tem o pre�o mais elevado, foi negado pelo plano de sa�de que ela contratou. A justificativa era que ele n�o fazia parte da lista de cobertura obrigat�ria, conhecida no Brasil como o rol da ANS (sigla de Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar).

Ela precisou ent�o entrar na Justi�a para ter acesso ao f�rmaco.

"O processo at� que foi bem r�pido e simples: eu entrei com o pedido no dia 2 de setembro e, em 17/9, j� estava com o rem�dio em m�os. Eu apenas precisei comprovar a minha real necessidade de tomar esse medicamento e que ele n�o poderia ser substitu�do por outro equivalente", conta.

Apesar da relativa facilidade, Dias confessa que a necessidade de entrar na Justi�a representou "um grande abalo emocional".

"� como ajoelhar e implorar para darem a chance de me manter viva", diz.

"� triste perceber que eu pedia um medicamento para viver, n�o um vinho caro. N�o se trata de um luxo, mas de um rem�dio absolutamente necess�rio para mim", completa.

Hist�rias como a de Dias se repetem a todo momento nos hospitais e nas cl�nicas oncol�gicas do Brasil: quando o plano de sa�de se nega a pagar por comprimidos que integram a chamada "qu�mio oral" e n�o fazem parte do rol da ANS, � preciso acionar um advogado para assegurar o acesso.

Na grande maioria das vezes, a Justi�a garante o direito do paciente de receber a qu�mio oral custeada pelo conv�nio. Mas todo o processo representa, na vis�o de pacientes, m�dicos e associa��es, uma etapa a mais e um desgaste desnecess�rio num momento de fragilidade.

Justamente para tentar corrigir essa quest�o foi criado o Projeto de Lei 6330/19, conhecido popularmente como "lei da qu�mio oral", que prev� a cobertura obrigat�ria das operadoras de sa�de a todo tratamento contra o c�ncer tomado pela boca e feito em casa que receba a aprova��o da Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria, a Anvisa.

A aprova��o do PL significaria, entre outras coisas, cortar aquela etapa de entrar na Justi�a para ter acesso a um tratamento oncol�gico feito por meio de comprimidos.

No momento, os conv�nios s� s�o obrigados a custear as terapias que est�o inclu�das no rol da ANS. At� recentemente, essa lista de cobertura era atualizada apenas de dois em dois anos.

Essa mesma regra, no entanto, n�o se aplica �s drogas antic�ncer que s�o endovenosas (tomadas pela veia): assim que elas recebem o aval da Anvisa, j� entram automaticamente na cobertura das operadoras de sa�de.

De acordo com proje��es feitas por m�dicos e entidades do setor, essa diferencia��o que ocorre no Brasil de acordo com a via de administra��o do medicamento (oral x endovenoso) � �nica no mundo e dificulta o acesso a tratamentos mais modernos e eficazes para cerca de 50 mil brasileiros.

Ap�s a tramita��o, o PL foi aprovado por unanimidade no Senado Federal e tamb�m passou com larga vantagem na C�mara dos Deputados. Mas, para a surpresa dos pr�prios parlamentares, o presidente Jair Bolsonaro (sem partido) vetou integralmente a proposta no dia 27 de julho de 2021.

Bolsonaro justificou o veto alegando um problema t�cnico que poderia levar a um impasse constitucional.

"Eu vetei um projeto muito bom, fui obrigado a vetar. Por qu�? Quando um parlamentar n�o apresenta fonte de custeio, se eu sancionar, estou em curso de crime de responsabilidade.

O site da Secretaria-Geral da Presid�ncia ao reportar o veto disse que "a medida causaria impacto financeiro ao mercado de planos privados de assist�ncia � sa�de, o que resultaria no aumento do plano de sa�de dos consumidores".

De fato, alguns desses lan�amentos chegam a custar dezenas ou centenas de milhares de reais. E os pr�prios defensores do PL veem a quest�o do pre�o com preocupa��o e entendem que � preciso fazer uma an�lise de custo-efetividade sobre cada lan�amento farmac�utico seguindo alguns crit�rios.

De julho at� agora, diversas entidades e associa��es que re�nem m�dicos e pacientes se uniram para derrubar o veto do presidente no Senado e na C�mara dos Deputados e, finalmente, viabilizar a lei da qu�mio oral.

Entenda a seguir como essa hist�ria evoluiu nos �ltimos meses — e como ela pode estar perto de um desfecho, com uma poss�vel nova vota��o no Congresso Nacional prometida para as pr�ximas semanas.

Uma batalha antiga

A psic�loga Luciana Holtz trabalha h� d�cadas com pacientes que t�m c�ncer. Fundadora e presidente do Instituto Oncoguia, uma ong que se prop�e a trazer informa��es e defender os direitos desses indiv�duos, ela conta que o veto � PL da qu�mio oral causou uma enorme confus�o na comunidade.

"Muitos pacientes come�aram a nos procurar porque n�o entenderam o que o veto significava. Alguns acharam que iam perder o direito de receber os medicamentos que j� tomavam", relata.

"N�s precisamos at� criar uma p�gina de perguntas e respostas no site do Instituto Oncoguia para dar conta da demanda que chegou at� n�s", complementa.

Holtz explica que o maior acesso �s terapias orais � uma demanda relativamente antiga de m�dicos e pacientes oncol�gicos, com discuss�es que come�aram em meados de 2010, �poca em que muitos desses f�rmacos come�aram a chegar ao mercado com mais frequ�ncia.

"N�o � correto afirmar que o indiv�duo com c�ncer n�o tem acesso a medicamentos orais, pois alguns j� est�o na cobertura obrigat�ria dos planos de sa�de. O problema � que n�o existe acesso aos lan�amentos, aos rem�dios que foram aprovados recentemente", diz a psic�loga.

"Essas novas aprova��es na �rea de oncologia chegam cada vez mais nesse formato oral e permitem fazer o tratamento em casa", explica.

De acordo com a ANS, existem atualmente 59 quimioter�picos orais que s�o de cobertura obrigat�ria pelos planos de sa�de.

"A gente percebe no dia a dia essa ang�stia dos pacientes, que muitas vezes j� est�o numa fase avan�ada da doen�a, convivem com met�stase e poderiam se beneficiar desses novos f�rmacos. E, no momento em que eles mais precisam de suporte, recebem a resposta negativa dos planos de sa�de", observa Holtz.

O oncologista Fernando Maluf, fundador do Instituto Vencer o C�ncer, entidade que esteve diretamente envolvida na constru��o do PL, calcula que os rem�dios de uso oral representam hoje 70% das terapias medicamentosas na oncologia e s�o indicados para tratar os 20 tipos de c�ncer mais comuns na popula��o brasileira.

"E eles n�o trazem apenas comodidade, mas s�o a terapia de primeira escolha em muitos casos", conta.

"Ou seja, quem n�o tem acesso a algumas medica��es orais acaba ficando com uma alternativa que costuma ser inferior em termos de resultados", argumenta o m�dico, que tamb�m integra o corpo cl�nico da BP - A Benefic�ncia Portuguesa de S�o Paulo e do Hospital Israelita Albert Einstein, tamb�m na capital paulista.

"Com o veto, mais de 50 mil brasileiros e brasileiras est�o sendo prejudicados nesse momento", completa Maluf. O c�lculo do m�dico leva em conta o n�mero de benefici�rios de planos de sa�de e as estat�sticas de casos de c�ncer no pa�s.

Ana Paula Azevedo, de 45 anos, foi diagnosticada com c�ncer em 2016 e tamb�m precisou entrar na Justi�a para ter acesso � qu�mio oral em 2019. Para ela, tomar esses comprimidos faz toda a diferen�a.

"Al�m de ter menos efeitos colaterais, sinto que esse tratamento devolve a minha autoestima. Agora tomo meu rem�dio em casa todos os dias e s� preciso ir � cl�nica para tomar uma inje��o uma vez por m�s", relata a paciente, que mora em Petr�polis, no Rio de Janeiro.

J� Dias ressalta que a qu�mio oral n�o � apenas uma quest�o de conforto. "N�o se trata somente de uma op��o mais c�moda para o paciente, mas de um tratamento que pode aumentar a sobrevida e reduzir a possibilidade de met�stase ou o risco de retorno do c�ncer", chama a aten��o.

Motivos para o veto

De autoria do senador Jos� Reguffe (Podemos-DF), o PL prev� "ampliar o acesso a tratamentos antineopl�sicos domiciliares de uso oral pelos usu�rios de planos de assist�ncia � sa�de".

O texto tentava revogar uma regra que obriga os planos de sa�de a custear apenas os rem�dios orais que foram inclu�dos no rol da ANS — como explicado mais acima, essa lista de cobertura era atualizada a cada dois anos. Na pr�tica, os especialistas consideram essa janela de tempo muito grande, seja pela urg�ncia dos pacientes com c�ncer avan�ado, seja pela velocidade com que novos tratamentos s�o lan�ados no mercado.

A nova lei vinculava a cobertura obrigat�ria e autom�tica ap�s a aprova��o de uso desses novos rem�dios no Brasil pela Anvisa.

"� muito mais humano e confort�vel que o paciente tenha acesso a um comprimido que pode ser tomado de casa, em vez de precisar se internar para receber o rem�dio na veia numa cl�nica", justifica Reguffe.

Essa facilidade de fazer o tratamento em domic�lio passou a fazer ainda mais sentido durante a pandemia de Covid-19, j� que pacientes com c�ncer costumam ter a imunidade comprometida (o que eleva os riscos de complica��es pela infec��o com o coronav�rus) e havia maior dificuldade em visitar as cl�nicas e os hospitais para a realiza��o de consultas e terapias.

"N�s, que j� temos o sistema imune mais debilitado, ficamos com muito medo de sair de casa para fazer as consultas de acompanhamento ou os tratamentos nas cl�nicas", destaca Azevedo.

"E s� de saber que, com a chegada do PL, os novos pacientes n�o precisariam mais ter o estresse de entrar na Justi�a e ficar sem saber se o rem�dio seria liberado, isso j� representou um grande al�vio para todos n�s", complementa.

A proposta foi aceita por unanimidade no Senado Federal em junho de 2020. Na sequ�ncia, ela acabou aprovada na C�mara dos Deputados, com 398 votos a favor e 10 contr�rios. O pr�ximo passo para que o projeto virasse lei era justamente a san��o presidencial.

"A expectativa era que o PL fosse sancionado pelo presidente. Infelizmente, n�o foi. Agora precisamos derrubar o veto no Congresso Nacional", diz o senador.

Logo ap�s o veto, Bolsonaro reclamou das cr�ticas que vinha recebendo a respeito da decis�o.

"Eu vetei um projeto muito bom, fui obrigado a vetar. Por qu�? Quando um parlamentar n�o apresenta fonte de custeio, se eu sancionar, estou em curso de crime de responsabilidade. Da� eu veto e apanho porque vetei. � falta de conhecimento do pessoal", comentou o presidente, no dia 27 de julho.

Num texto publicado no site da Secretaria-Geral da Presid�ncia da Rep�blica em 27/7, s�o apresentados mais alguns argumentos, mas Reguffe n�o concorda com os pontos apresentados pelo governo.

"Em primeiro lugar, a vida humana n�o tem pre�o. Mas, mesmo se levarmos em considera��o o custo do tratamento, em muitos casos � bem mais barato tomar um comprimido oral, em casa, do que custear a interna��o para receber o tratamento na veia num hospital ou numa cl�nica", argumenta.

"E isso sem contar todos os custos posteriores, decorrentes de infec��es e complica��es da doen�a que poderiam ser evitados", complementa o senador.

Maluf segue essa mesma linha. "Entre os medicamentos orais, temos alguns que s�o mais caros, outros que custam o mesmo e um terceiro grupo que � mais barato. Mas ningu�m est� pensando na jornada do paciente. Se a gente oferece um rem�dio pior, h� um aumento do risco de recidiva do tumor, maior sofrimento com as complica��es, al�m da necessidade de interna��o, e tudo isso tem um pre�o elevado. Esse c�lculo nunca � feito."

O oncologista acrescenta outro aspecto importante para a discuss�o. "O Brasil � o �nico pa�s do mundo que possui crit�rios diferentes para a aprova��o de rem�dios contra o c�ncer segundo a via de administra��o", revela.

"Qualquer medica��o endovenosa [tomada pela veia] aprovada pela Anvisa � imediatamente incorporada no rol da ANS e os planos de sa�de s�o obrigados a liberar. J� os medicamentos orais precisam passar por toda essa avalia��o, que pode levar anos", detalha a m�dica Clarissa Mathias, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Cl�nica (SBOC).

"Ningu�m sabe porque acontece essa diferencia��o, � uma coisa bem t�pica do Brasil", acrescenta a oncologista, que tamb�m integra o Grupo Oncocl�nicas.

Holtz lembra que essa desigualdade no acesso a rem�dios orais e endovenosos derruba a justificativa do pre�o elevado e da sustentabilidade do mercado.

"Atualmente, o que existe de mais caro na oncologia? Os imunoter�picos. Mas, como eles s�o tomados pela veia, n�o precisam de aprova��o da ANS para serem pagos pelos planos de sa�de", aponta a presidente do Oncoguia.

Procurada pela BBC News Brasil para comentar a quest�o, a ANS enviou uma nota de esclarecimento.

No texto, os porta-vozes da ag�ncia afirmam que � "fundamental que a incorpora��o de medicamentos e procedimentos no rol seja resultado de uma criteriosa avalia��o t�cnica, que leve em conta os aspectos de efic�cia, efetividade, seguran�a, custo-efetividade e relev�ncia dos benef�cios para os pacientes".

"A incorpora��o autom�tica de novos medicamentos � terapia antineopl�sica oral para o tratamento do c�ncer, conforme prop�e o referido projeto de lei, deixaria de considerar a avalia��o de tecnologias em sa�de; causaria discrep�ncias nos crit�rios para inclus�o de tecnologias no rol e, consequentemente, geraria desigualdade no acesso dos benefici�rios aos tratamentos de que necessitam, privilegiando os pacientes acometidos por doen�as oncol�gicas que requeiram a utiliza��o de antineopl�sicos orais", escrevem.

A quest�o do pre�o � apontada no texto: "Tamb�m � preciso considerar que o alto custo dos antineopl�sicos orais e o escopo da an�lise da Anvisa, que n�o considera a Avalia��o de Tecnologias em Sa�de (ATS) para aprova��o e concess�o de registros geram o risco do comprometimento da sustentabilidade do mercado de planos privados de assist�ncia � sa�de e suas consequ�ncias ao conjunto dos benefici�rios. O repasse de aumento para os benefici�rios pode inviabilizar a manuten��o do plano de sa�de."

Por fim, a ANS informa que uma nova resolu��o mudou as regras sobre a incorpora��o de novas tecnologias no rol de cobertura obrigat�ria dos planos de sa�de. Antes, isso acontecia mais ou menos a cada dois anos. Agora, assegura a ag�ncia, esse processo � cont�nuo e "t�o logo os medicamentos obtenham o registro na Anvisa, as propostas de inclus�o podem ser submetidas � an�lise".

A BBC News Brasil tamb�m entrou em contato com representantes do Governo Federal para ter o posicionamento do veto feito por Bolsonaro. A Secretaria da Presid�ncia da Rep�blica remeteu o pedido de posicionamento para o Minist�rio da Sa�de.

O Minist�rio da Sa�de, por sua vez, disse que "n�o comenta projetos de lei".

Ap�s a publica��o da reportagem, a Associa��o Brasileira de Planos de Sa�de (Abramge) enviou um posicionamento oficial a respeito da discuss�o.

No texto, a entidade diz ser "favor�vel � incorpora��o de novas tecnologias em sa�de, desde que feita com an�lises �geis, completas e cient�ficas, e v� com preocupa��o a press�o pela inclus�o de novos tratamentos ignorando o processo de avalia��o de tecnologias de sa�de, adotada mundialmente por recomenda��o da Organiza��o Mundial de Sa�de".

"Atualmente, a sa�de suplementar oferece a seus benefici�rios 59 medicamentos orais para uso domiciliar contra o c�ncer, em 115 indica��es terap�uticas. Existem outros 23 j� registrados na Anvisa. Desses, 12 foram avaliados e reprovados. Restam 11 a ser analisados. Inglaterra e Canad�, por exemplo, ainda n�o os incorporaram � lista por diversos fundamentos", continua o texto, que ressalta a import�ncia da an�lise t�cnica antes da incorpora��o.

"� importante ressaltar que o PL 6.330 previa a obrigatoriedade de cobertura de antineopl�sicos orais de uso domiciliar apenas por planos de sa�de, deixando de fora o SUS, o que fere o princ�pio da isonomia na Constitui��o Federal ao promover uma segrega��o da popula��o brasileira dependente exclusivamente do Sistema P�blico de Sa�de, aumentando a iniquidade", finaliza a Abramge.

Outra entidade que enviou um posicionamento sobre o PL ap�s a publica��o da reportagem pela BBC News Brasil foi a Federa��o Nacional de Sa�de Suplementar (FenaSa�de):

"O que reprovamos � a incorpora��o indiscriminada, sem crit�rio, que resultar� caso o veto ao PL 6.330/2019 seja derrubado no Congresso, j� que ele prev� a cobertura autom�tica, sem qualquer an�lise por parte da ANS (Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar), e coloca o Brasil na contram�o das melhores pr�ticas globais em sa�de."

O texto ainda diz que a avalia��o da ANS � "rigorosamente a mesma que � feita em todos os sistemas de sa�de mais avan�ados do mundo. Essa an�lise � condi��o fundamental para a incorpora��o porque visa comprovar se o medicamento apresentado pela ind�stria farmac�utica � terapeuticamente superior ao que j� est� dispon�vel para o paciente e se seus custos justificam a cobertura".

A federa��o tamb�m critica a cobertura autom�tica dos novos rem�dios oncol�gicos de administra��o endovenosa, entende que a "PL e os seus defensores tentam transformar essa exce��o em m� regra" e diz que a pr�tica � "contr�ria a todas as melhores pr�ticas de sa�de do mundo".

Por fim, a FenaSa�de argumenta que a mudan�a recente nas normas da ANS acaba com a morosidade na an�lise de novas tecnologias. "Agora a an�lise dos novos medicamentos � cont�nua, acelerada e constante, com crit�rios muito bem definidos e ampla participa��o de todos os interessados. Ou seja, o principal objetivo do PL 6.330/2019, a maior rapidez na incorpora��o, j� foi resolvido por outros meios", pontua.

"A incorpora��o autom�tica de medicamentos, em particular, oncol�gicos orais, s� interessa aos laborat�rios que os comercializam. Se o PL for aprovado, o Brasil se tornar� o para�so da ind�stria farmac�utica mundial, que conseguir� vender aqui, sem qualquer restri��o, produtos rejeitados l� fora", conclui.

Quem paga a conta?

Embora defendam a import�ncia do PL, os especialistas tamb�m se mostram preocupados com os custos desses novos medicamentos — afinal, alguns lan�amentos farmac�uticos da �rea de oncologia chegam a custar dezenas ou at� centenas de milhares de reais por m�s.

Se todo e qualquer novo f�rmaco for aprovado sem uma avalia��o pr�via e precisar ser custeado pelos conv�nios, ser� que as empresas ter�o condi��es financeiras de pagar a conta?

"O ideal � que o Brasil possu�sse uma avalia��o de tecnologias em sa�de que tivesse crit�rios bem definidos e fosse mais r�pida", diz Mathias.

"O que temos hoje � um tempo muito prolongado entre a aprova��o da Anvisa e a avalia��o para entrada no rol da ANS", completa a oncologista.

Essa avalia��o de tecnologia em sa�de, conhecida na �rea pela sigla ATS, leva em conta diversos aspectos e busca determinar, entre outras coisas, a custo-efetividade de um novo tratamento. Num cen�rio de recursos finitos, isso ajuda a guiar as melhores escolhas e garantir o acesso a rem�dios que realmente tragam algum benef�cio para os pacientes.

"N�o h� d�vidas que precisamos discutir a efetividade e o custo dos medicamentos. Mas, enquanto isso n�o acontece na pr�tica, quem paga o pato � o paciente, que muitas vezes tem o acesso negado aos tratamentos que seriam ben�ficos a ele", esclarece Holtz.

"� muito dif�cil para o paciente saber, por um lado, que h� um rem�dio que poderia dar a ele mais 9 meses de vida e, por outro, o plano de sa�de, que ele pagou a vida inteira, dizer n�o para essa terapia", refor�a.

Na avalia��o dos especialistas, portanto, a aprova��o do PL serviria como um paliativo para amparar os pacientes no atual contexto, mas n�o resolve todos os problemas.

Os pr�ximos passos

Embora o veto ao PL da qu�mio oral tenha sido uma surpresa, os parlamentares e diversas entidades da sociedade civil se organizaram rapidamente para buscar uma solu��o.

O Instituto Vencer o C�ncer, por exemplo, lan�ou um abaixo-assinado online para pressionar o Congresso Nacional que j� conta com mais de 183 mil apoiadores.

A SBOC, por sua vez, fez uma s�rie de reuni�es com deputados e senadores para defender a derrubada do veto.

Para que o veto presidencial seja rejeitado pelos congressistas e o PL efetivamente se transforme numa lei, � preciso que ocorra uma sess�o conjunta entre Senado e C�mara dos Deputados para uma nova vota��o.

Nessa reuni�o, � necess�rio conseguir maioria absoluta nas duas casas legislativas, com o apoio de 41 senadores e 257 deputados, para que o veto caia.

E tudo indica que a sess�o conjunta deve acontecer nas pr�ximas duas ou tr�s semanas, de acordo com informa��es colhidas pelo Instituto Vencer o C�ncer e pelo pr�prio Senador Reguffe.

"O presidente do Senado Federal [Rodrigo Pacheco (PSD-MG)] me disse que colocar� a derrubada do veto em vota��o na pr�xima sess�o do Congresso Nacional", informa Reguffe.

"Tenho conversado individualmente com os parlamentares, no sentido de convenc�-los da import�ncia do projeto. A nossa esperan�a � que vamos conseguir [derrubar o veto]", completa o senador.

Procurada pela BBC News Brasil, a assessoria de imprensa do presidente do Senado, Rodrigo Pacheco, n�o confirmou oficialmente nenhuma data para a vota��o da derrubada do veto.

E no sistema p�blico?

Por fim, vale destacar que toda a discuss�o da PL da qu�mio oral se limita aos servi�os privados de sa�de. Na rede p�blica, o problema de acesso a novos tratamentos do c�ncer � ainda mais dif�cil, apontam os especialistas.

"N�o entra praticamente nada de novo no Sistema �nico de Sa�de (SUS)", protesta Holtz.

Ainda dentro de pautas e projetos sobre oncologia, Bolsonaro vetou parcialmente na segunda-feira (22/11) outro PL (1.605/2019), que institu�a o "Estatuto da Pessoa com C�ncer". O texto tentava tornar obrigat�rio o atendimento integral � sa�de de indiv�duos com a doen�a pelo SUS.

O presidente vetou justamente o trecho que visava garantir "o acesso de todos os pacientes a medicamentos mais efetivos contra o c�ncer".

Como argumento para a decis�o, o governo disse que "os recursos s�o finitos e n�o devem ser direcionados apenas para uma �nica estrat�gia terap�utica na busca por maior efetividade do tratamento, a qual ser� medida pela qualidade, pelos danos associados, pelo balan�o entre riscos e benef�cios de cada tratamento, pela raz�o de custo-efetividade incremental, entre outros".

"Assim, observa-se na propositura exist�ncia de elevado risco de comprometimento da sustentabilidade do sistema de sa�de", finaliza o texto, publicado no Di�rio Oficial. 

Assim como pode acontecer com a PL da qu�mio oral nas pr�ximas semanas, os deputados tamb�m poder�o votar para derrubar esse veto. 

Na sa�de p�blica, a chegada de terapias mais modernas segue por outro caminho: ap�s a aprova��o do tratamento pela Anvisa, ele precisa ser submetido � Comiss�o Nacional de Incorpora��o de Tecnologias no SUS, conhecida pela sigla Conitec.

"Ali, a via de avalia��o � muito rigorosa, at� porque o or�amento � apertado. Mas n�s estamos trabalhando de forma independente para melhorar o acesso no SUS tamb�m", informa Maluf.

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