Clientes ganham 6 a cada 10 a��es contra planos de sa�de na Justi�a de SP

Clientes de planos de sa�de ganham 6 a cada 10 a��es que movem contra as operadoras na Justi�a paulista. Quanto consideradas decis�es parcialmente favor�veis aos clientes, a taxa aumenta de 60% para quase 70%, segundo estudo da Escola de Direito da FGV S�o Paulo, que contou com apoio financeiro da FenaSa�de (Federa��o Nacional de Sa�de Suplementar).

Os n�meros resultam da an�lise de uma amostra de 3.593 decis�es no �mbito do TJ-SP (Tribunal de Justi�a de S�o Paulo) que representam 130.980 decis�es de primeira inst�ncia e 74.724 decis�es de segunda inst�ncia proferidas entre 2018 e 2021.

A negativa de cobertura assistencial est� relacionada a pouco mais da metade do total de decis�es nas duas inst�ncias, segundo o relat�rio da FGV Direito.

Nesse tipo de disputa, ju�zes tendem a condenar as empresas em 80% dos casos. Se inclu�da a condena��o parcial -quando apenas parte do pedido do usu�rio � atendida-, a taxa de sucesso nas a��es movidas por usu�rios sobe para 86%.

"Isso est� muito ligado � forma como as decis�es s�o fundamentadas. Em mat�ria de negativa de cobertura, os termos do contrato e as normas da ANS [Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar] t�m pouco peso na decis�o", diz Daniel Wang, professor de direito da FGV e um dos autores do estudo.

"As decis�es s�o quase sempre fundamentadas exclusivamente na prescri��o m�dica e na leitura de que o rol da ANS � exemplificativo, ou seja, que n�o h� limites para a cobertura assistencial das operadoras", completa Wang.

O rol mencionado pelo autor do estudo � a lista de cerca de 3.000 procedimentos que constituem a cobertura obrigat�ria dos planos de sa�de contratados ap�s 2 de janeiro de 1999 ou adaptados � lei 9.656/98.

Recusas a pedidos de medicamentos, que ao lado das negativas de cirurgia est�o entre as principais causas de lit�gio, resultam em 90% das decis�es favor�veis aos pacientes.

Tratamentos de tumores malignos requisitados judicialmente s�o concedidos em mais de 90% dos casos pelo Judici�rio paulista. Esse tipo de paciente tamb�m est� entre aqueles que mais requerem o direito � cobertura pela via judicial.

Pacientes com transtornos mentais e comportamentais, com destaque para aqueles dentro do espectro autista, t�m uma probabilidade de 67% de decis�o favor�vel.

Situa��o menos favor�vel ao usu�rio ocorre nas disputas provocadas por reajustes de mensalidades, que representam perto de 15% dos lit�gios. Nesses casos, 41% dos benefici�rios conseguem decis�es favor�veis na primeira inst�ncia. As condena��es contra operadoras sobem para 53% em segunda inst�ncia.

Tend�ncia um pouco mais vantajosa para empresas ocorre quanto a a��o requer a manuten��o de condi��es contratuais consideradas ben�ficas aos clientes. A taxas de sucesso na primeira na primeira inst�ncia � de 59%. Quando o caso avan�a para a segunda inst�ncia, por�m, as empresas s�o derrotadas em 48% dos casos. S�o taxas significativamente inferiores �s vit�rias de clientes que pedem cobertura.

"Quando a quest�o � exclusivamente financeira, como a discuss�o sobre o tamanho do reajuste, parece que o Judici�rio tende a observar mais os aspectos contratuais e regulat�rios e demonstra maior preocupa��o com a garantia do equil�brio no contrato e a sustentabilidade da rela��o", diz Wang.

"Por outro lado, em mat�ria de negativa de cobertura, o fator humano deve pesar muito na decis�o e a preocupa��o quanto aos poss�veis desequil�brios que a judiciariza��o pode gerar acabam ficando em segundo plano", afirma.

Para Wang, falta compreens�o do Judici�rio quanto aos riscos de desequil�brio financeiro das operadoras. Ele tamb�m diz que a ANS precisa fortalecer a sua legitimidade perante � sociedade por meio da "transpar�ncia e do rigor t�cnico-cient�fico na fundamenta��o de suas decis�es".

Sobre as operadoras, o professor da FGV avalia que existem quest�es em que elas poderiam melhorar para reduzir a litigiosidade.

O TJ-SP informou, em nota, que n�o pode comentar quest�es relacionadas ao julgamento de m�rito dos processos.

Quanto � ANS, a ag�ncia reguladora diz que ela pr�pria � "o principal canal de recebimento de demandas de usu�rios de planos de sa�de no pa�s" e que "atua fortemente na intermedia��o de conflitos entre benefici�rios e operadoras, atrav�s da NIP (Notifica��o de Intermedia��o Preliminar), ferramenta criada para agilizar a solu��o de problemas relatados pelos consumidores, que conta com mais de 90% de resolutividade".

Procurada, a FenaSa�de, que representa as operadoras de sa�de, n�o comentou at� a publica��o deste texto.