Por que � arriscado flexibilizar a rotina s� com base em testes de COVID-19

Em meados de junho, 363 crian�as e 120 jovens monitores e funcion�rios se reuniram para uma semana de atividades e brincadeiras em um acampamento de ver�o no Estado americano da Ge�rgia. Para estar ali, era obrigat�rio que todos tivessem testado negativo para a COVID-19 no m�ximo 12 dias antes.

Mas, durante o acampamento, um monitor come�ou a sentir calafrios e foi mandado para casa. Os participantes voltaram a ser testados alguns dias depois. Entre 344 monitores e crian�as que passaram por novos testes, 76% deram positivo para COVID-19, segundo um estudo posterior do Centro de Preven��o e Controle de Doen�as dos Estados Unidos (CDC).

No momento em que cresce a disponibilidade de testes e muitas pessoas come�am a tomar decis�es com base neles — desde realizar atividades em grupo com crian�as at� reencontrar membros da fam�lia ou voltar a frequentar a escola e o escrit�rio —, o caso americano � um alerta sobre a confiabilidade dos testes dispon�veis ao p�blico geral para detectar a COVID-19 e do risco de eles serem interpretados de forma equivocada.

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Um �nico falso negativo em uma pessoa contaminada pode fazer com que essa pessoa relaxe nas medidas preventivas e acabe infectando outras centenas, explica o microbiologista Atila Iamarino � BBC News Brasil. "Pelo potencial da doen�a em se espalhar tanto e pelo potencial de erros nos testes, n�o d� para tomar decis�es baseadas nesse tipo de teste quando se trata de (reunir) muitas pessoas."

Mas quais s�o os testes dispon�veis? Para que servem? E quais s�o suas limita��es, segundo especialistas e documentos cient�ficos?

O teste molecular: RT-PCR

Hoje, h� basicamente dois tipos de testes amplamente oferecidos ao p�blico em geral em meio � pandemia. E eles medem coisas bem diferentes, explica o infectologista Fernando Bozza, pesquisador da Funda��o Oswaldo Cruz (Fiocruz) e do IDOR (Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino).

O teste molecular, sendo o mais comum o do tipo RT-PCR, examina a presen�a de material gen�tico do v�rus, o RNA. Esse � o exame feito com o swab, aquele cotonete comprido colocado dentro das narinas para coletar amostras depois examinadas em laborat�rio.

O RT-PCR � usado para detectar se a pessoa est� com o v�rus naquele momento e se precisa ser isolada e ter seus contatos recentes rastreados, diz Bozza.

� esse exame que embasa as estat�sticas de covid-19 e estudos epidemiol�gicos no Brasil e no mundo. Ele tamb�m tem sido exigido por alguns pa�ses para admitir estrangeiros em seu territ�rio em meio � pandemia.

A Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria (Anvisa) recomenda seu uso quando a pessoa tiver sintomas compat�veis com os do novo coronav�rus ou suspeita de cont�gio, mesmo sem sintomas.

Mas ele n�o � livre de problemas, diz a pesquisadora Natalia Pasternak em artigo no site do Instituto Quest�o de Ci�ncia: "Nenhum teste � perfeito, e fatores que podem interferir, gerando um falso negativo (isto �, uma falha do teste em detectar o RNA), incluem erros na coleta — � dif�cil usar o swab, e o procedimento � extremamente inc�modo para o paciente — e tamb�m acondicionamento inadequado da amostra: o RNA � uma mol�cula que degrada com muita facilidade".

De qualquer modo, muitos pa�ses bem-sucedidos em conter os surtos iniciais do coronav�rus usaram esses testes, disse Pasternak, porque "testaram v�rias vezes o mesmo paciente. E usaram os resultados para isolar os pacientes e rastrear e testar seus contatos, gerando assim um retrato da progress�o da pandemia".

No Brasil, disse a cientista, temos sido lentos em processar os resultados desses exames PCR e em aplic�-los em grande escala, dificultando que sejam usados para embasar decis�es de sa�de p�blica mais amplas.

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Teste sorol�gico (IgM/IgG), o teste 'r�pido'

O segundo tipo � o sorol�gico, que n�o detecta a presen�a do v�rus no corpo, mas sim a presen�a de anticorpos (IgM e IgG) no sangue. Ou seja, ele testa a nossa resposta imunol�gica.

Em laborat�rios, s�o feitos com coleta de sangue no bra�o, o que Iamarino diz que aumenta a precis�o dos testes.

S�o desses tipos tamb�m os "testes r�pidos" de COVID-19, atualmente dispon�veis em farm�cias do Brasil, onde, � semelhan�a dos testes de glicose, s�o feitos com uma picada no dedo, e o resultado sai em at� 30 minutos.

E esse � o tipo de exame que mais preocupa os especialistas, caso as pessoas passem a us�-los indiscriminadamente para tomar decis�es de flexibiliza��o do isolamento, porque ele n�o permite concluir com certeza se a pessoa tem (ou mesmo se j� teve) o Sars-Cov-2 ou se est� realmente imunizada. "Testes r�pidos (IgM/IgG) N�O t�m fun��o de diagn�stico", diz a Anvisa.

"Testes r�pidos positivos indicam que voc� teve contato recente com o v�rus ou que voc� j� teve COVID-19 e est� se recuperando ou se recuperou, uma vez que indicam a presen�a de anticorpos (defesa do organismo)", prossegue o documento da Anvisa.

"No entanto, os anticorpos s� aparecem em quantidades detect�veis nos testes pelo menos oito dias depois da infec��o. Ainda assim, o teste pode ser positivo, indicando que voc� teve contato com OUTROS coronav�rus, e n�o com o Sars-Cov-2 (um falso positivo). Assim sendo, esse teste isolado n�o serve para diagnosticar (confirmar ou descartar) infec��o por covid-19. O diagn�stico deve ser feito por testes de RT-PCR."

A Anvisa ressalta que, mesmo em caso de resultado negativo no teste de anticorpos, "sugere-se a manuten��o do isolamento social domiciliar at� o limite de 14 dias ap�s o in�cio dos sintomas, conforme recomenda o Minist�rio da Sa�de".

Em entrevista ao programa Roda Viva, em 29 de junho, Natalia Pasternak declarou que testes r�pidos "n�o servem para nada". "N�o comprem. N�o deveriam ser vendidos nas farm�cias, (porque) mais confundem do que ajudam a popula��o", opinou.

"(H�) pessoas comemorando porque deu negativo, quando o teste mede anticorpos. Ele vai te dizer se voc� teve contato com v�rus no passado e desenvolveu anticorpos, e s� vai dizer isso se for bom o suficiente, sens�vel o suficiente, sendo que a maioria dos testes n�o �. Eles s�o ruins, a sensibilidade � baixa. Pode dar tanto erro de falso positivo ou negativo."

O resultado negativo no teste sorol�gico tampouco pode ser comemorado com um "ufa, n�o estou com o v�rus", explicou ela. "Pode n�o ser uma coisa boa, porque voc� pode estar com o v�rus (mas) ainda n�o fez anticorpos e, como o teste � ruim, o teste n�o viu".

Ou, pior ainda, no caso de o teste dar positivo, o risco � a falsa sensa��o de seguran�a. "'Oba, estou protegido, n�o preciso mais usar m�scara, posso abra�ar meus pais idosos, n�o preciso mais cumprir medidas de distanciamento social'. Ops, era um falso positivo e voc� est� completamente exposto", disse Pasternak.

Outro ponto lembrado pelos pesquisadores � que parte das pessoas n�o desenvolve anticorpos ou n�o os desenvolve em n�veis detect�veis, mesmo tendo sido infectadas.

Por fim, Bozza lembra que as pesquisas cient�ficas dispon�veis at� agora ainda n�o esclareceram plenamente qual � a dura��o da nossa imunidade � COVID-19, embora haja indicativos de que pessoas infectadas desenvolvem imunidade no curto e m�dio prazo.

Em abril, quando esses testes r�pidos foram liberados pela Anvisa, a Associa��o Brasileira de Ci�ncias Farmac�uticas alertou que, al�m dos pontos citados acima, "os kits (de testes vendidos em farm�cias) t�m baixa acur�cia" e "o fato de um indiv�duo ter anticorpos n�o garante imunidade � doen�a".

A despeito disso, um boletim da Associa��o Brasileira de Redes de Farm�cias e Drogarias (Abrafarma) aponta que, entre o final de abril e o final de junho, mais de 144,4 mil desses testes foram realizados no pa�s.

A Abrafarma afirma que a testagem � com kits registrados na Anvisa e segue um protocolo, que inclui treinamento de profissionais de farm�cia e prev� que o resultado dos testes "n�o deve ser usado como evid�ncia absoluta de infec��o e devendo ser interpretado por um profissional de sa�de em associa��o com dados cl�nicos e outros exames laboratoriais".

Em nota, o presidente da associa��o, Sergio Mena Barreto, afirmou que "se tiver protocolos bem constru�dos, com profissional qualificado e apto, al�m de teste com validade, n�o tem como dar errado. A farm�cia est� pronta. Os testes r�pidos de farm�cias s�o indicados a partir do oitavo dia de sintomas e seguem padr�o de qualidade internacional. Somente com uma boa cobertura de testagem poderemos ter uma fotografia correta da pandemia e definir estrat�gias de controle mais assertivas".

Os falsos positivos e negativos

Em artigo no peri�dico New England Journal of Medicine, um dos mais renomados da �rea m�dica, tr�s pesquisadores dos Estados Unidos argumentaram que, se a oferta geral de testes � uma grande preocupa��o para monitorar o avan�o do coronav�rus, "a precis�o desses testes pode se mostrar um problema de longo prazo ainda maior".

"Diagn�sticos imprecisos enfraquecem os esfor�os de conten��o da pandemia", afirmaram os autores, de diferentes centros m�dicos e universit�rios americanos.

"O teste diagn�stico (em refer�ncia ao RT-PCR) ajudar� a reabrir o pa�s de modo seguro, mas s� se forem altamente sens�veis e validados sob condi��es realistas contra um padr�o de refer�ncia clinicamente significativo."

Atila Iamarino diz � BBC News Brasil que, segundo diferentes estudos (e nem todos conclusivos), testes podem ter margens de erro grandes, de at� 30%, a depender de falhas no exame em si ou pela forma como amostras foram coletadas ou armazenadas.

Uso otimizado de testes

"O teste tem o papel de entender como a doen�a est� progredindo, mas, na base individual, ele tem limita��es", particularmente o sorol�gico r�pido, explica Fernando Bozza.

� poss�vel empresas e indiv�duos tra�arem estrat�gias a partir deles? "� uma boa pergunta, porque a interpreta��o dos testes n�o � simples", prossegue o pesquisador.

"Digamos que reabri meu escrit�rio e quero ver se est� havendo transmiss�o ali dentro. Da� a cada X semanas fa�o teste sorol�gico nas pessoas presentes. Avalio se tenho pessoas sintom�ticas e aplico um teste PCR nessas. Da�, sim, tenho um programa completo (de avalia��o dos riscos de manter o local reaberto)", diz Bozza.

"Mas simplesmente fazer uma rodada de testes (sorol�gicos) � tirar uma fotografia que n�o vai me dizer muita coisa."

Para Iamarino, empresas e locais que exigirem testes como pr�-requisito para a presen�a f�sica de pessoas devem ter em mente n�o apenas as chances consider�veis de falsos positivos ou negativos, mas tamb�m do "incentivo cruel" que � essa exig�ncia.

"Quanto maior for a restri��o imposta com base no teste, maior � a chance de as pessoas falsificarem esse teste, se disso depender o seu emprego, por exemplo", explica.

Ele opina tamb�m que "testagens em massa ou r�pidas n�o devem basear pol�ticas de reabertura". "Isso cria um ambiente falsamente seguro, quando ele n�o �."

� o problema, diz Bozza, da proposta conhecida como "passaporte de imunidade", que prev� tr�nsito livre para pessoas que comprovem terem sido curadas ou terem testado negativo para o v�rus. "� uma pol�tica que segrega e induz a comportamentos errados."

Utilidade para pol�ticas p�blicas

Tudo isso n�o significa que os testes de covid-19 n�o tenham validade e import�ncia — em �mbito individual, podem servir para amparar diagn�sticos m�dicos e refor�ar medidas de preven��o. No �mbito de sa�de coletiva, s�o ainda mais importantes, para avaliar cen�rios mais amplos do avan�o e da conten��o da epidemia.

Bozza � parte de um projeto chamado Dados do Bem, que utiliza um algoritmo e question�rios aplicados via aplicativo de celular para identificar �reas com potencial maior de infec��o pelo coronav�rus e, a partir da�, testar as popula��es locais e tra�ar estrat�gias de controle.

O projeto tem sido usado em cidades dos Estados de Rio de Janeiro, Goi�s, S�o Paulo e Minas Gerais, para identificar pessoas ou grupos que devem ser testados com mais urg�ncia. E se elas testarem positivo no exame RT-PCR, pessoas pr�ximas passam a ter urg�ncia no teste tamb�m.

O teste sorol�gico r�pido, diz a Anvisa, "tem relevante utiliza��o utiliza��o no mapeamento do status imunol�gico de uma popula��o (que j� teve o v�rus ou foi exposta a ele)".

Para Bozza, esses testes r�pidos podem ajudar os m�dicos na aus�ncia dos testes RT-PCR. "� melhor do que nada, porque ele d� pistas (do avan�o da doen�a), se voc� souber interpret�-lo e conhecer suas limita��es."

No geral, diz ele, embora a disponibilidade de testes tenha aumentado em �mbito individual, o pa�s como um todo ainda testa pouco — e a testagem � considerada pela Organiza��o Mundial da Sa�de como uma importante ferramenta de sa�de p�blica.

Aprendizados do acampamento nos EUA

De volta ao acampamento na Ge�rgia, o estudo do CDC (que n�o detalha quais haviam sido os testes feitos pelos participantes) aponta que o local havia tomado algumas medidas de precau��o contra o coronav�rus, com mais limpeza das instala��es e recomenda��o de distanciamento social nas �reas comunais.

No entanto, o uso de m�scaras n�o era obrigat�rio para os participantes, e as �reas fechadas n�o tiveram sua ventila��o natural aumentada. Existe a suspeita de que os "cantos e torcidas vigorosos", t�picos de um acampamento, bem como o fato de muitos jovens terem dormido em quartos compartilhados, tenham ajudado a propagar o v�rus.

O CDC aponta que o estudo, al�m de incorporar mais evid�ncias de que "crian�as de todas as idades est�o suscet�veis � infec��o por Sars-Cov-2", tamb�m lembra que, nesse caso, a infec��o assintom�tica "foi comum e potencialmente contribuiu para a transmiss�o ocorrer sem ser detectada".

Para Atila Iamarino, um aprendizado do epis�dio � de que n�o adianta testar os participantes com tanta anteced�ncia (at� 12 dias, seguindo a exig�ncia estadual da Ge�rgia) nem dispensar o uso de m�scaras. Basta um erro de resultado em um �nico exame para que um grupo inteiro fique exposto.

"A covid-19 se desenvolve e se transmite muito rapidamente: s�o apenas alguns dias, ao contr�rio de meses (para se desenvolver outras doen�as infecciosas) como HIV e hepatite", diz o microbiologista.

"Ent�o uma falha tem consequ�ncias muito r�pidas. Imagine que voc� tem um teste muito bom, que funcione para 99% das pessoas, e s� em 1% dos casos pode dar um falso negativo e indicar que a pessoa n�o tem o v�rus, quando ela tem. Se voc� vai fazer um evento para 500 pessoas e 100 delas podem estar com covid-19, pelo menos uma pode testar negativo com o v�rus, entrar no evento e transmitir para outras 500. Uma s� pessoa."

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