O que muda com decis�o que limita cobertura de plano de sa�de

O Superior Tribunal de Justi�a (STJ) decidiu, ontem (8/6), que o rol de procedimentos listados pela Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de sa�de � taxativo. Isso significa que as operadores s�o obrigadas a cobrir apenas os itens da rela��o. Especialistas defendem a decis�o, argumentando que ela oferece seguran�a jur�dica aos planos, enquanto entidades formadas por usu�rios dizem que tratamentos est�o em risco.

Na pr�tica, o julgamento precisava decidir se o rol deveria ser taxativo, oferecendo e limitando a lista de procedimentos obrigat�rios, ou exemplificativo, servindo como uma refer�ncia m�nima de servi�os a serem oferecidos pelos planos de sa�de. Por seis votos a tr�s, a 2ª Se��o do STJ determinou que o rol � taxativo, mantendo a obrigatoriedade de atendimento para os casos previstos na lista da ANS, mas com crit�rio, abrindo a possibilidade de an�lise das exce��es.

O rol da ANS com mais de 3,7 mil procedimentos vinha sendo considerado exemplificativo pela maior parte de decis�es judiciais sobre o tema. Nesse caso, pacientes que tivessem negados procedimentos que n�o constassem na lista poderiam recorrer � Justi�a para ampliar o atendimento. Com o novo entendimento, a lista cont�m toda a obrigatoriedade que os planos s�o obrigados a pagar, ou seja, o que n�o est� na lista n�o precisa ser coberto.

Embora a decis�o do STJ n�o obrigue as demais inst�ncias da Justi�a a seguir esse entendimento, o julgamento serve de orienta��o em processos que tratem do tema. O rol da ANS compreende todas as doen�as previstas na Classifica��o Estat�stica Internacional de Doen�as e Problemas Relacionados com a Sa�de (CID), da Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS).

O STJ chegou � decis�o ap�s o julgamento de embargos de diverg�ncia em dois recursos especiais envolvendo uma cooperativa m�dica de Campinas (SP). Neles, o grupo contestava a obrigatoriedade de cobrir o tratamento de uma crian�a com transtorno do espectro autista. O procedimento em quest�o n�o est� descrito no rol da ANS.

A decis�o foi comemorada pelas entidades que representam as operadoras. A Federa��o Nacional de Sa�de Suplementar (Fenasa�de) apontou como "acertada a decis�o do STJ acerca da cobertura dos planos de sa�de", e que o entendimento beneficiaria 49 milh�es de usu�rios. "A ratifica��o de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Sa�de, da ANS, � taxativo, garante, em primeiro lugar, a seguran�a do paciente, al�m da seguran�a jur�dica e da sustentabilidade dos planos de sa�de", diz a nota da entidade.

"A decis�o do STJ reconhece que os mecanismos institucionais de atualiza��o do rol s�o o melhor caminho para a introdu��o de novas tecnologias no sistema. Hoje, o Brasil tem um dos processos de incorpora��o de tecnologias mais r�pidos do mundo, podendo ser finalizado em quatro meses. Todo este arcabou�o regulat�rio, preservado pela decis�o do STJ, garante a sustentabilidade do sistema", avalia a Fensa�de.

Professor de economia da sa�de na Universidade do Rio Grande do Sul (URGS), Giacomo Balbinotto destaca que, embora pare�a contradit�rio, o rol taxativo permite que os planos de sa�de tenham maior previsibilidade e o setor dever� se beneficiar da decis�o. "A decis�o garante seguran�a jur�dica aos planos, o que, do ponto de vista econ�mico, contribui para a sustentabilidade das carteiras. Nesse aspecto, � uma decis�o muito bem-vinda", diz.

Gustavo Kloh, professor da FGV Direito Rio, disse que admitir uma lista indeterminada de procedimentos acabaria por prejudicar usu�rios que n�o demandaram o atendimento especial. "O plano poderia ficar excessivamente caro para todo mundo. Com o rol taxativo, � poss�vel fazer um c�lculo mais eficiente (das mensalidades)", avalia.

Entidades ligadas a usu�rios, como familiares de pessoas com espectro autista ou doen�as raras, lamentaram a derrota. "Doen�a n�o se escolhe, muito menos tratamento. Ent�o, se algu�m tem um plano de sa�de h� 20 anos e � surpreendido com alguma doen�a rara, por exemplo, o plano de sa�de n�o pode atender apenas se for obrigado. O rol taxativo favorece as operadoras, que a ANS n�o deveria estar protegendo", disse Ren� Patriota, coordenadora executiva da Associa��o de Defesa dos Usu�rios de Seguros, Planos e Sistema de Sa�de (Aduseps).