C�ncer: as diferen�as entre tratamentos no SUS e na rede privada

O engenheiro Thiago Brasileiro, de 43 anos, e a influenciadora digital Lucilene de Lima, de 41, possuem hist�rias de vida que s�o, ao mesmo tempo, parecidas e diferentes.

Ambos foram diagnosticados com leucemia mieloide cr�nica, um tipo de c�ncer que afeta a medula �ssea — aquele "tutano" que temos no interior dos ossos e � respons�vel por fabricar as c�lulas do sangue, como as hem�cias e os leuc�citos.

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Em 2017, Brasileiro come�ou a sentir uma dor no abd�men e um cansa�o muito grande. Ele foi ent�o a um hospital em Belo Horizonte, cidade onde mora. L�, rapidamente recebeu o diagn�stico e o tratamento.

"Assim que a bi�psia definiu o tipo de tumor, os m�dicos prescreveram uma das tr�s quimioterapias orais dispon�veis e, em cerca de 10 dias, eu j� estava com o rem�dio em m�os", relata.

Lima, por outro lado, demorou quase um m�s para buscar o pronto-socorro desde o in�cio dos sintomas que experimentou, como o aparecimento de manchas na pele e um emagrecimento r�pido.

Quando finalmente marcou uma consulta, a moradora de Diadema, na Grande S�o Paulo, passou por tr�s unidades de sa�de diferentes antes de saber qual era a verdadeira origem daqueles inc�modos.

"A investiga��o m�dica come�ou em dezembro de 2012 e s� fui iniciar o tratamento em abril de 2013. Foram quatro meses de espera", lembra.

Mas qual a diferen�a fundamental entre os dois? Brasileiro tem conv�nio m�dico e realiza todo o acompanhamento em cl�nicas e hospitais privados. Lima n�o possui esse tipo de seguro e depende do Sistema �nico de Sa�de (SUS) para lidar com a enfermidade.

Al�m da demora para ter o primeiro acesso aos f�rmacos, Lima aponta a dificuldade de receb�-los todo m�s — o tratamento da leucemia mieloide cr�nica costuma ser feito com um entre tr�s quimioter�picos dispon�veis (imatinibe, dasatinibe e nilotinibe), administrados por meio da ingest�o di�ria de comprimidos.

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"Com o passar do tempo, voc� cria la�os com outros pacientes. Recentemente, me contaram que os rem�dios estavam faltando na Bahia, no Rio de Janeiro, em Minas Gerais, no Par�, no Rio Grande do Norte…", lista.

"S� no ano passado, eu mesma fiquei sem receber a dose certa em julho, agosto, setembro, outubro e dezembro", complementa.

Lima afirma n�o ter condi��es de custear o tratamento, cujo pre�o varia entre R$ 12 mil e R$ 18 mil por m�s. "Uma vez ou outra, at� d� pra se virar e pedir ajuda financeira para algu�m pr�ximo", diz.

"Mas, �s vezes, precisamos recorrer aos familiares de um paciente que acabou de morrer para que eles doem a medica��o que sobrou."

Brasileiro, que coordena grupos de pacientes na Associa��o Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale), tamb�m afirma lidar com relatos do tipo com mais frequ�ncia do que gostaria.

"N�o existe c�ncer p�blico e c�ncer privado. Por que o tratamento � t�o diferente no SUS?", questiona.

Imbr�glio profundo

Hist�rias como a de Brasileiro e Lima s�o um retrato do que acontece todos os dias com pessoas diagnosticadas com c�ncer, a segunda principal causa de morte no pa�s, atr�s apenas das doen�as cardiovasculares.

Segundo alguns pesquisadores ouvidos pela BBC News Brasil, � poss�vel observar um enorme descompasso entre o que existe de mais moderno e eficiente para tratar os tumores e aquilo que � oferecido de fato nas unidades de oncologia.

"Existe um abismo. Essa � uma das express�es mais concretas das desigualdades de sa�de no Brasil", constata a m�dica L�gia Bahia, professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Esse "buraco", ali�s, se ampliou ainda mais na �ltima d�cada. Nesse per�odo, foram lan�adas drogas que revolucionaram o setor e s�o capazes de aumentar a sobrevida ou at� curar os pacientes. No entanto, elas s�o muito caras — n�o raro, custam uma pequena fortuna por m�s.

"Para ter ideia, mais de 95% dos medicamentos oncol�gicos aprovados para uso no pa�s nos �ltimos dez anos n�o est�o dispon�veis no SUS", calcula o oncologista Fernando Maluf, fundador do Instituto Vencer o C�ncer (IVC).

Como medicamento chega ao paciente

Para entender direitinho esse assunto, por�m, � preciso dar um passo para tr�s e explicar como uma nova medica��o chega (ou deveria chegar) a quem mais precisa dela.

Vamos supor que o medicamento X apresentou �timos resultados contra o c�ncer de mama.

A farmac�utica respons�vel por aquela mol�cula precisa entrar com um pedido de aprova��o na Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria, a Anvisa.

Os t�cnicos da institui��o avaliam o dossi� de evid�ncias e tomam uma decis�o. Se os dados forem suficientemente bons, o rem�dio est� liberado para venda e prescri��o no Brasil.

"Esse 'ok' da Anvisa significa que o f�rmaco est� autorizado para ser vendido no pa�s, mas ele n�o precisa ser necessariamente coberto pelos planos de sa�de ou disponibilizado no SUS", diferencia a psic�loga Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia.

Essa incorpora��o pelos sistemas p�blico ou privado s� acontece ap�s uma nova rodada de an�lises. S� que aqui o processo se bifurca em duas inst�ncias diferentes, ambas vinculadas ao Minist�rio da Sa�de.

Quem � respons�vel por determinar se o novo tratamento deve fazer parte dos pacotes de servi�os obrigat�rios dos conv�nios � a Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar, a ANS.

Agora, quem bate o martelo sobre a ado��o daquilo no SUS � a Comiss�o Nacional de Incorpora��o de Tecnologias no Sistema �nico de Sa�de, a Conitec.

E aqui as diferen�as come�am a ficar mais aparentes: por uma s�rie de raz�es, muitas coisas aprovadas pela ANS n�o recebem o sinal verde da Conitec.

"Como que existem possibilidades de tratamento t�o diferentes dentro de um mesmo pa�s? Esse � um exemplo de como as desigualdades do nosso sistema de sa�de est�o naturalizadas", observa Bahia.

Pra piorar, nem tudo que ganha uma sinaliza��o positiva da Conitec chega efetivamente aos pacientes que poderiam se beneficiar com aquilo.

"Pela lei, a nova op��o terap�utica aprovada pela comiss�o deveria estar � disposi��o dos pacientes em 180 dias. Mas n�o � isso que acontece", denuncia Holtz.

A hist�ria de um rem�dio

Para ilustrar esse descompasso entre a decis�o t�cnica e a pr�tica cl�nica, o oncogeneticista Bruno Filardi, colaborador do Servi�o de Gen�tica do Hospital das Cl�nicas da Faculdade de Medicina de Ribeir�o Preto, no interior paulista, cita como exemplo um medicamento chamado gefitinibe.

Ap�s passar por todo o processo burocr�tico citado nos par�grafos anteriores, esse f�rmaco recebeu no final de 2013 a aprova��o da Conitec como tratamento principal para um tipo de c�ncer de pulm�o em est�gio mais avan�ado ou metast�tico (quando a doen�a se espalhou para outros �rg�os), em que ocorre uma muta��o gen�tica chamada EGFR.

"Os estudos mostraram que o paciente que faz esse tratamento tem um benef�cio enorme em termos de sobrevida", resume o m�dico.

"Al�m disso, as an�lises de farmacoeconomia mostraram que oferecer comprimidos de gefitinibe sairia mais barato na compara��o com o tratamento anterior, feito a partir da quimioterapia injet�vel", completa.

Mas a� vem o problema: o valor mensal por paciente pago pelo SUS para os hospitais que tratam esse c�ncer de pulm�o n�o foi alterado at� hoje.

Na pr�tica, as institui��es recebem R$ 1.100,00 por m�s por paciente. Mas o custo mensal do gefitinibe est� na casa dos R$ 4 mil.

Ou seja: a conta simplesmente n�o fecha.

Com isso, muitos hospitais optam por continuar a oferecer o tratamento antigo (a quimioterapia), j� que ele se encaixa no or�amento, mesmo que seja menos efetivo, leve a uma expectativa de vida menor e, no final das contas, custe mais para todo o sistema.

Vale mencionar que essa diferen�a de valores entre o que a tabela do SUS estipula e o pre�o real do tratamento acontece em v�rios outros tumores.

O m�dico Denizar Vianna, professor titular da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), diz que essas diferen�as t�m a ver com a forma como a rede p�blica de sa�de � financiada e depende de aportes do Governo Federal, dos Estados e dos munic�pios.

"A Uni�o estipula um valor que ser� pago por paciente e entende que Estados e munic�pios devem inteirar o restante", contextualiza o especialista, que tamb�m foi secret�rio do Minist�rio da Sa�de e ajudou na elabora��o do plano de governo de Ciro Gomes (PDT) e fez sugest�es � chapa Lula/Alckmin (PT/PSB).

"Mas isso gera uma iniquidade muito grande, j� que alguns Estados, como S�o Paulo, t�m muito recurso e conseguem fazer esse complemento, o que permite o acesso aos tratamentos mais modernos nesses lugares. Enquanto isso, outros n�o possuem essa mesma capacidade", compara.

'Meu SUS � diferente do seu'

Holtz tamb�m chama a aten��o para falta de padroniza��o nos protocolos de tratamento contra o c�ncer na rede p�blica.

Esse, ali�s, foi tema de uma pesquisa que ela publicou em 2017, em parceria com outros colegas.

Intitulado de "Meu SUS � diferente do seu SUS", o projeto analisou como � o tratamento contra os quatro tipos de c�ncer mais incidentes na popula��o brasileira: os tumores de pulm�o, mama, pr�stata e colorretal.

Foram comparados 52 centros oncol�gicos. Desses, 18 sequer tinham protocolos terap�uticos para essas doen�as.

Entre aqueles que possu�am alguma diretriz, 16 unidades ofereciam um tratamento contra o c�ncer de pulm�o inferior ao sugerido pelo pr�prio Minist�rio da Sa�de. O mesmo cen�rio se repetiu em oito centros que lidavam com tumores de mama.

Vale citar que tamb�m foram observados centros que possu�am um padr�o terap�utico superior ao preconizado pelo Governo Federal.

Essa heterogeneidade foi vista como um grande empecilho pelos pesquisadores.

"A equidade � um dos princ�pios do SUS, mas o que vemos na pr�tica � que cada centro faz aquilo que bem entende", critica a psic�loga.

"Muitas vezes, � o CEP [C�digo de Endere�amento Postal] da sua casa que vai definir se voc� vai ter acesso ao melhor tratamento contra o c�ncer ou n�o", resume.

Em outras palavras, se voc� tiver a sorte de ser encaminhado para um centro de refer�ncia — como o Instituto Nacional do C�ncer (Inca) e o Instituto do C�ncer do Estado de S�o Paulo (Icesp) — pode conseguir acesso a tratamentos mais modernos, enquanto outros brasileiros n�o ter�o a mesma oportunidade.

'N�o podemos assumir que o Brasil funciona na m�dia'

Para o m�dico Nelson Teich, que foi ministro da Sa�de entre abril e maio de 2020, no governo de Jair Bolsonaro (PL), � muito complicado comparar o que acontece com os pacientes com c�ncer que dependem da sa�de p�blica ou privada no Brasil atualmente.

E isso tem a ver com a falta de indicadores que ajudem a entender a real situa��o do pa�s — ou, preferencialmente, das macrorregi�es em que o planejamento da sa�de deveria ser feito.

"N�s n�o temos no momento dados de qualidade para fazer esse tipo de avalia��o", constata.

"O Brasil � continental, tem 117 macrorregi�es e 5.568 munic�pios. Falta ao pa�s um grande programa de informa��es em sa�de", avalia.

Para Teich, esses indicadores sobre o c�ncer precisam ser divididos em quatro grandes blocos: primeiro, a expectativa de novos casos de cada tumor por ano; segundo, a infra-estrutura necess�ria para diagnosticar e tratar essa estimativa de pacientes; terceiro, os resultados de desempenho desses servi�os; quarto, o financiamento, ou como toda essa estrutura ser� custeada.

Ainda segundo o especialista, essas an�lises precisam ser regionalizadas.

"N�o podemos assumir que o Brasil funciona na m�dia. Ser� preciso ter indicadores de cada macrorregi�o e compar�-los com lugares pr�ximos, respeitando a cultura e a economia local", prop�e.

Os planos de sa�de tamb�m t�m falhas

Embora o acesso a certos tratamentos seja relativamente mais f�cil para quem tem plano de sa�de, isso n�o quer dizer que todos os conv�nios s�o perfeitos e oferecem tudo para os benefici�rios, apontam os especialistas.

"O acesso aos tratamentos mais modernos n�o � igual para todo mundo que tem plano de sa�de. H� muitos casos em que apenas os seguros mais caros oferecem essas op��es", destaca Bahia.

Vianna entende que a principal barreira do sistema de sa�de privado est� na fragmenta��o dos servi�os.

"No SUS, h� uma organiza��o determinada, em que a base � a aten��o prim�ria. Da�, o paciente s� alcan�a as unidades de atendimento de m�dia e alta complexidade se tiver um encaminhamento para isso", ensina.

"J� na rede privada, o acesso aos especialistas � excessivo. A pessoa consegue rapidamente consultar m�dicos especialistas, sem passar por um cl�nico geral antes."

"Isso tamb�m n�o � bom, porque deixa o sistema todo fragmentado. O indiv�duo vai num lugar fazer exame, em outra cl�nica para receber o rem�dio, num terceiro lugar para a consulta… Com isso, n�o existe um alinhamento e uma padroniza��o dos cuidados em sa�de", aponta.

A BBC News Brasil procurou o Minist�rio da Sa�de e pediu um posicionamento a respeito dos pontos que foram apresentados pelos especialistas. Nenhuma resposta foi enviada at� a publica��o desta reportagem.

Como desatar esse n�?

Logicamente, um problema t�o complexo como esse depende de uma enorme mudan�a nas pol�ticas p�blicas e na forma como o c�ncer � encarado no pa�s.

Os entrevistados pela BBC News Brasil levantaram uma s�rie de sugest�es que podem encurtar as desigualdades na oncologia.

Bahia acredita que o primeiro passo est� justamente em reconhecer a exist�ncia do problema.

"Precisamos saber que essas coisas acontecem e nos indignar com isso. N�o � normal que falte tratamento para algumas pessoas", diz.

Maluf destaca que o Instituto Vencer o C�ncer elaborou uma s�rie de propostas para os candidatos que participaram das elei��es de 2022.

"Sugerimos, por exemplo, o aumento de impostos sobre alimentos e bebidas que claramente fazem mal � sa�de, a cria��o de um fundo nacional contra o c�ncer, a revis�o das tabelas de valores do SUS e dos protocolos de tratamento oncol�gico no pa�s", lista.

"N�o podemos esquecer da preven��o, at� mesmo por meio das vacinas. Os imunizantes contra a hepatite B e o HPV, por exemplo, diminuem drasticamente o risco de tumores no f�gado e no �tero, respectivamente", acrescenta.

Para Filardi, � preciso descentralizar os servi�os de oncologia no pa�s. "Temos v�rias cl�nicas que poderiam atender o SUS e resolver muitos problemas localmente."

O oncogeneticista tamb�m acredita que o Brasil deveria ter um programa de incentivo � produ��o de biossimilares, medicamentos biol�gicos parecidos aos anticorpos monoclonais "originais" usados contra alguns tumores.

"� relativamente f�cil fazer isso e baratear o pre�o dos f�rmacos", detalha.

Holtz entende que seria necess�rio discutir um or�amento p�blico espec�fico para a oncologia e incentivar a realiza��o de pesquisas cl�nicas no pa�s, aquelas que testam novos medicamentos.

"Tamb�m precisamos estabelecer uma 'cesta b�sica padr�o', ou um tratamento m�nimo contra os c�nceres que seja decente, efetivo e igual para todo mundo", conclui.

Vianna indica que centralizar no Minist�rio da Sa�de a negocia��o para obter insumos e medicamentos pode ser vantajoso.

"O minist�rio tem um grande poder de compra, o que naturalmente representa uma vantagem na hora de negociar os pre�os", aponta.

"Essa compra centralizada j� acontece para algumas drogas espec�ficas, mas pode ser ampliada", cr�.

Teich entende que, antes de pensar em propostas espec�ficas, � preciso organizar o setor — o que envolve necessariamente a cria��o de todo um sistema de informa��es que n�o existe hoje em dia.

"Al�m disso, o grande movimento do Brasil para lidar com o c�ncer tem que envolver o diagn�stico precoce", prop�e o ex-ministro.

A l�gica � simples: quanto mais cedo o caso � detectado, maiores a chances de trat�-lo e at� cur�-lo facilmente, sem a necessidade de tratamentos complexos e custosos.

"Ao diagnosticar a doen�a num est�gio mais avan�ado, voc� invariavelmente precisa de medicamentos novos, que trazem um melhor resultado, mas s�o muito mais caros", raciocina.

Por fim, muitas das ideias para trazer mais sa�de e qualidade de vida para quem tem c�ncer podem vir dos pr�prios pacientes, como aqueles que foram citados no in�cio desta reportagem.

Brasileiro acredita que n�o h� solu��o longe da sa�de p�blica. "Hoje o �nico caminho � trabalhar, lutar, debater e defender o SUS."

"S� vamos melhorar quando o paciente virar o centro das aten��es e dos cuidados", acredita.

J� Lima deseja n�o precisar mais sofrer com a incerteza de receber ou n�o o tratamento que a mant�m viva.

"Eu nunca deixaria acabar as medica��es. Ficar sem rem�dio � praticamente uma senten�a de morte para n�s", finaliza.

- Este texto foi publicado em http://bbc.co.uk/portuguese/brasil-63411668

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