Nova norma da Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar (ANS) prop�e que, quando uma operadora de sa�de se negar a autorizar um procedimento m�dico, ela ter� prazo de at� 48 horas para justificar a decis�o detalhadamente, apontando a cl�usula contratual em que se baseia a negativa. Se o cliente pedir, a justificativa deve vir tamb�m por escrito, via e-mail ou correio. O descumprimento da regra pode custar uma multa de R$ 30 mil para a operadora.
Essa proposta entra em consulta p�blica na pr�xima quinta-feira: durante 30 dias, qualquer pessoa poder� acessar o site da ANS e apresentar cr�ticas ou sugest�es de mudan�a relativas ao tema. Ao final do prazo, a equipe t�cnica avaliar� os coment�rios e redigir� o texto final da resolu��o.
Atualmente, quando um procedimento � negado, essa justificativa vem geralmente por telefone, quando o paciente liga para o call center do plano para saber se o pedido foi acatado ou n�o. Para o advogado Julius Conforti, especializado em sa�de, a obrigatoriedade da resposta por escrito deve facilitar para o paciente contestar a decis�o. “O consumidor � leigo, n�o tem a obriga��o de ter conhecimento t�cnico. Quando precisa retratar o porqu� da negativa para o advogado, para o Procon ou at� para a ANS, ele tem dificuldade de explicar”, diz Conforti.
Fiscaliza��o
Para a diretora adjunta de produtos da ANS, Carla Soares, a novidade facilitar� a fiscaliza��o das operadoras por parte do �rg�o regulador. “Essa resolu��o � muito importante, porque amplia o acesso � informa��o para os benefici�rios do plano. Isso traz uma seguran�a maior para o setor, para os prestadores e para as operadoras.”
“Cientes do motivo da nega��o de seu procedimento, os benefici�rios podem ent�o tomar as provid�ncias: questionar ou acatar. Em algumas situa��es, � leg�timo que se negue o procedimento”, completa a diretora.
Conforti acrescenta que a resolu��o inova tamb�m por pedir que a justificativa seja dada “detalhadamente, em linguagem clara e adequada”. Para o advogado, por�m, ser� dif�cil fiscalizar se esse quesito � cumprido, no caso das justificativas verbais. “O conceito de ‘linguagem clara’ � bastante subjetivo.” O advogado observa que, na vers�o atual do texto, pode-se inferir que o prazo de 48 horas s� se aplica � justificativa verbal e n�o � escrita. “� importante que as coisas estejam bem claras. Se deixar em aberto, a operadora vai interpretar da forma mais conveniente para ela”, alerta.
A resolu��o tamb�m define que, em casos de urg�ncia ou de emerg�ncia, a justificativa dever� ser fornecida imediatamente. Quem pode declarar se determinado caso se enquadra nessa situa��o � o m�dico conveniado do plano de sa�de.
A Associa��o Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que re�ne as empresas do setor, afirmou, em nota, que vai colher sugest�es e cr�ticas das operadoras de sa�de associadas para contribuir com a consulta p�blica da ANS. “Somente depois de divulgada a Resolu��o Normativa com as v�rias propostas da sociedade � que a Abramge ter� um posicionamento.”